Итак, во-первых, внутрисуставные инъекции, как правило, являются способом лечения остеоартрита (или остеоартроза, что собственно, одно и тоже) тазобедренных или коленных суставов.
Остеоартрит, это заболевание, при котором поражается суставной хрящ.
Хрящ — есть структура, покрывающая поверхность двух костей, скрепленных между собой в суставе (куриные ноги все кушали — представляете). При определенных обстоятельствах (нагрузки, генетическая предрасположенность или возвраст) хрящи на костях истончаются.
Если такая беда случилась и ваш хрящ приказал долго жить, то теперь трение приходится прямо по кости, которую он раньше закрывал (мне даже писать об этом больно). Да, кость травмируется в самом неподходящем месте. Как и любая другая ткань, кость пытается “залечить” свои повреждения. Поэтому на травмированных участках образуются выросты-остеофиты, которые не что иное как костные шрамы. Но такой механизм лечения эффективным не назовешь. Без шрамов-то и так было плохо, а с ними всё становится куда хуже — эти выступающие костные шрамы-бугорки начинают еще больше травмировать все вокруг себя в суставе. Ощущения владельцу сустава доставляются весьма яркие, никому таких не пожелаешь. Именно на этом этапе подавляющее большинство пациентов обращаются к доктору.
Почему так происходит? (Почему обращаются-то понятно, людям просто невыносимо больно, я про причины данного заболевания).
Первым симптомом остеоартрита является боль в суставке, возникающая при движении, особенно в утренние часы, после пробуждения.
Кто входит в группу риска по остеоартриту? Пожилые люди — с возрастом происходит неизбежный физиологический износ суставов. Женщины, при гормональной перестройке в организме во время менопаузы. Люди с избыточным весом – при ожирении нерасчетно увеличивается нагрузка на суставы.
Конечно же в группе риска — профессиональные спортсмены, которые постоянно подвергают свои суставы усиленному износу. Также любители походить в качалку без нормального тренера могут запросто угробить свои суставы неправильной нагрузкой. Низкая физическая активность тоже плохо влияет на состояние суставов.
Для постановки диагноза нужен осмотр врача и рентгенограмма сустава. В некоторых случаях требуется проведение МРТ.
Теперь поговорим о лечении. Многие уже приготовились записывать, какую именно жидкость стоит впрыснуть в сустав, чтобы перестал болеть, но я вас немного разочарую (или обрадую). Это вам не масло в машине поменять, тут дело тонкое. Внутрисуставные инъекции никогда не шли первой линией в лечении остеоартрита. До того, как приступить к введению лекарства прямо в суставную сумку, идёт множество других интересных процедур.
Внутрисуставные инъекции не являются первой линией в лечении остеоартрита.
Давайте с вами подробнее рассмотрим, что же нужно делать, если вам поставили диагноз остеоартрит.
Во-первых – скорректируйте образ жизни. Начните наконец беречь сустав или хотя бы то, что от него осталось: исключите травмоопасные виды спорта с подъемом тяжестей, бег и нормализуйте массу тела — похудейте.
Во-вторых, под руководством инструктора лечебной физкультуры, начните регулярно выполнять специальные гимнастические упражнения на растяжку и укрепление мышц ног, запишитесь в бассейн. При необходимости используйте трость и/или специальные наколенники.
В-третьих, как показали исследования, для уменьшения болей в суставах эффективны физиотерапевтические процедуры — ультразвук, бальнеотерапия и электротерапия. Окажите им должное внимание.
Это и есть первый этап лечения.
Если вы будете регулярно выполнять упражнения, начнёте ходить в бассейн, сбросите лишний вес (если он был), и не будет стыдиться пользоваться наколенником или тростью – то и жалобы постепенно (обычно, через 1-2 месяца) могут исчезнуть сами собой.
Медикаментозная терапия при лечении остеоартрита является дополнительной, а не основной. (1,2,3) Её запускают при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии, либо сразу, при запущенных случаях.
С чего же она начинается? Нет, не с уколов в сустав. (Положите шприц на место да сядьте наконец!)
Прежде всего это старые, добрые, проверенные временем НПВС, такие как парацетамол, ибупрофен, напроксен, диклофенак или коксибы. Правда, их стоит принимать с осторожностью пациентам, у которых имеются какие-либо проблемы с желудком — гастрит или язвенная болезнь. И конечно препараты НПВС не стоит принимать длительное время.
И вот уже только в тех случаях, когда всё вышесказанное не помогает, в бой можно пустить внутрисуставные инъекции.
Давайте с вами поподробнее остановимся на них.
Итак, на сегодняшний день, основными препаратами, которые имеют доказательную эффективность при попадании в сустав, являются глюкокортикостероиды (ГКС) и препараты, на основе гиалуроновой кислоты (гиалуроновая кислота это вещество, которое входит в состав суставной жидкости). Под “эффективностью”, я имею в виду уменьшение болей и воспалительного процесса в суставе – к сожалению, восстановить поврежденный или убитый хрящ данные препараты не в силах.
Резонный вопрос, какое же из этих двух лекарств выбрать?
Ответ: по имеющимся данным, ГКС оказывают более выраженный обезболивающий эффект в начальной фазе лечения, нежели гиалуроновая кислота (ГА), в то время как последняя обладает более продолжительным действием (до 3-х месяцев, против 2-х при инъекции ГКС) (4).
Однако, насчёт ГА, имеется достаточно большое количество противоречивых данных, по одним из которых, она помогает практически не хуже ГКС (5), а по другим – её эффект сравним с внутрисуставной инъекцией плацебо (6). Поэтому, пока ученые не пришли к единому знаменателю, начинать лучше с внутрисуставных инъекций ГКС, и в случае отсутствия эффекта, можно попробовать гиалурон.
Внутрисуставные инъекции ГКС являются препаратами выбора, при лечении остеоартрита.
А вот хондропротекторы не показали какого-то более выраженного эффекта по сравнению с плацебо, но вы наверное это и так знали. (7)
Ну и наконец, если не помогает ничего из вышеперечисленного, то придется обращаться за помощью к хирургам. Замена сустава – достаточно эффективная операция, после которой восстанавливается функциональность сустава и уменьшаются боли. Однако, стоит помнить, что любая оперативное лечение, это большие риски операционных и послеоперационных осложнений – поэтому её следует рассматривать как конечная точка в лечении остеоартрита.
Но неужели до сих пор нет препарата, способного быстро и легко вылечиться от этого недуга?
Пока что нет. Однако, в настоящее время, ведется разработка более совершенных методов лечения остеоартрита. Например, для борьбы с болью предлагается вводить ингибиторы фактора роста нервов, который вырабатывается при повреждении тканей и увеличивает болевую чувствительность в них. Препарат, на основе моноклональных антител (Танезумаб) призван подавлять рост этого фактора. 450 человек приняло участие в исследовании препарата, где было показано существенное снижение болей по сравнению с плацебо.
Другой не менее интересный способ бороться с данным заболеванием – препараты на основе фактора роста фибробластов (клетки, синтезирующие коллаген – белки, составляющие основу хрящевой ткани). В исследованиях было продемоснтрирована способность данных препартов частично восстанавливать хрящевую ткань сустава после 12 месяцев использования. Подобным механизмом действия также обладает ещё один любопытный способ лечения – использование тромбоцит-насыщенной плазмы. Механизм действия до конца не ясен, но внутрисуставные инъекции таком плазмой вызывают усиленный синтез коллагена, а также уменьшение воспалительного процесса в поврежденном суставе.
Все экспериментальные препараты перечислять нет смысла (вы можете подробнее прочитать про них вот здесь: https://goo.gl/XuZLYq ), так как они ещё далеки от попадания в руководства для практикующих врачей, но работа в данном направлении ведется очень активно. Кто знает, возможно совсем скоро мы получим препараты, способные за несколько месяцев полностью восстановить сустав не прибегая к дорогостоящему или оперативному лечению.
Данный материал был опубликован в Телеграм-канале «Доктор Фил», 22.02.2018.
Источники:
- OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence.
- Harrison's principles of internal medicine 19th edition, chapter 395.
- EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
- Hyaluronic acid compared with corticosteroid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized control trail.
- Efficacy of intra-articular hyaluronic acid injections in hip osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.
- Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis.
- Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis.