Остеоартрит и внутрисуставные инъекции. Какое лекарство выбрать?

Итак, во-первых, внутрисуставные инъекции, как правило, являются способом лечения остеоартрита (или остеоартроза, что собственно, одно и тоже) тазобедренных или коленных суставов.

Остеоартрит, это заболевание, при котором поражается суставной хрящ.

Хрящ — есть структура, покрывающая поверхность двух костей, скрепленных между собой в суставе (куриные ноги все кушали — представляете). При определенных обстоятельствах (нагрузки, генетическая предрасположенность или возвраст) хрящи на костях истончаются.

Если такая беда случилась и ваш хрящ приказал долго жить, то теперь трение приходится прямо по кости, которую он раньше закрывал (мне даже писать об этом больно). Да, кость травмируется в самом неподходящем месте. Как и любая другая ткань, кость пытается “залечить” свои повреждения. Поэтому на травмированных участках образуются выросты-остеофиты, которые не что иное как костные шрамы. Но такой механизм лечения эффективным не назовешь. Без шрамов-то и так было плохо, а с ними всё становится куда хуже  — эти выступающие костные шрамы-бугорки начинают еще больше травмировать все вокруг себя в суставе. Ощущения владельцу сустава доставляются весьма яркие, никому таких не пожелаешь. Именно на этом этапе подавляющее большинство пациентов обращаются к доктору.

Почему так происходит? (Почему обращаются-то понятно, людям просто невыносимо больно, я про причины данного заболевания).

Первым симптомом остеоартрита является боль в суставке, возникающая при движении, особенно в утренние часы, после пробуждения.

Кто входит в группу риска по остеоартриту?  Пожилые люди — с возрастом происходит неизбежный физиологический износ суставов. Женщины, при гормональной перестройке в организме во время менопаузы. Люди с избыточным весом – при ожирении нерасчетно увеличивается нагрузка на суставы.

Конечно же в группе риска — профессиональные спортсмены, которые постоянно подвергают свои суставы усиленному износу. Также любители походить в качалку без нормального тренера могут запросто угробить свои суставы неправильной нагрузкой. Низкая физическая активность тоже плохо влияет на состояние суставов.

Для постановки диагноза нужен осмотр врача и рентгенограмма сустава. В некоторых случаях требуется проведение МРТ.

Теперь поговорим о лечении. Многие уже приготовились записывать, какую именно жидкость стоит впрыснуть в сустав, чтобы перестал болеть, но я вас немного разочарую (или обрадую). Это вам не масло в машине поменять, тут дело тонкое. Внутрисуставные инъекции никогда не шли первой линией в лечении остеоартрита. До того, как приступить к введению лекарства прямо в суставную сумку, идёт множество других интересных процедур.

Внутрисуставные инъекции не являются первой линией в лечении остеоартрита.

Давайте с вами подробнее рассмотрим, что же нужно делать, если вам поставили диагноз остеоартрит.

Во-первых – скорректируйте образ жизни. Начните наконец беречь сустав или хотя бы то, что от него осталось: исключите травмоопасные виды спорта с подъемом тяжестей, бег и нормализуйте массу тела — похудейте.  

Во-вторых, под руководством инструктора лечебной физкультуры, начните регулярно выполнять специальные гимнастические упражнения на растяжку и укрепление мышц ног, запишитесь в бассейн. При необходимости используйте трость и/или специальные наколенники.

В-третьих, как показали исследования, для уменьшения болей в суставах эффективны физиотерапевтические процедуры — ультразвук, бальнеотерапия и электротерапия. Окажите им должное внимание.

Это и есть первый этап лечения.

Если вы будете регулярно выполнять упражнения, начнёте ходить в бассейн, сбросите лишний вес (если он был), и не будет стыдиться пользоваться наколенником или тростью – то и жалобы постепенно (обычно, через 1-2 месяца) могут исчезнуть сами собой.

Медикаментозная терапия при лечении остеоартрита является дополнительной, а не основной. (1,2,3) Её запускают при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии, либо сразу, при запущенных случаях.

С чего же она начинается? Нет, не с уколов в сустав. (Положите шприц на место да сядьте наконец!)

Прежде всего это старые, добрые, проверенные временем НПВС, такие как парацетамол, ибупрофен, напроксен, диклофенак или коксибы. Правда, их стоит принимать с осторожностью пациентам, у которых имеются какие-либо проблемы  с желудком — гастрит или язвенная болезнь. И конечно препараты НПВС не стоит принимать длительное время.

И вот уже только в тех случаях, когда всё вышесказанное не помогает, в бой можно пустить внутрисуставные инъекции.

Давайте с вами поподробнее остановимся на них.

Итак, на сегодняшний день, основными препаратами, которые имеют доказательную эффективность при попадании в сустав, являются глюкокортикостероиды (ГКС) и препараты, на основе гиалуроновой кислоты (гиалуроновая кислота это вещество, которое входит в состав суставной жидкости). Под “эффективностью”, я имею в виду уменьшение болей и воспалительного процесса в суставе – к сожалению, восстановить поврежденный или убитый хрящ данные препараты не в силах.

Резонный вопрос, какое же из этих двух лекарств выбрать?

Ответ: по имеющимся данным, ГКС оказывают более выраженный обезболивающий эффект в начальной фазе лечения, нежели гиалуроновая кислота (ГА), в то время как последняя обладает более продолжительным действием (до 3-х месяцев, против 2-х при инъекции ГКС) (4).

Однако, насчёт ГА, имеется достаточно большое количество противоречивых данных, по одним из которых, она помогает практически не хуже ГКС (5), а по другим – её эффект сравним с внутрисуставной инъекцией плацебо (6). Поэтому, пока ученые не пришли к единому знаменателю, начинать лучше с внутрисуставных инъекций ГКС, и в случае отсутствия эффекта, можно попробовать гиалурон.

Внутрисуставные инъекции ГКС являются препаратами выбора, при лечении остеоартрита.

А вот хондропротекторы не показали какого-то более выраженного эффекта по сравнению с плацебо, но вы наверное это и так знали. (7)

Ну и наконец, если не помогает ничего из вышеперечисленного, то придется обращаться за помощью к хирургам. Замена сустава – достаточно эффективная операция, после которой восстанавливается функциональность сустава и уменьшаются боли. Однако, стоит помнить, что любая оперативное лечение, это большие риски операционных и послеоперационных осложнений – поэтому её следует рассматривать как конечная точка в лечении остеоартрита.

Но неужели до сих пор нет препарата, способного быстро и легко вылечиться от этого недуга?

Пока что нет. Однако, в настоящее время, ведется разработка более совершенных методов лечения остеоартрита. Например, для борьбы с болью предлагается вводить ингибиторы фактора роста нервов, который вырабатывается при повреждении тканей и увеличивает болевую чувствительность в них. Препарат, на основе моноклональных антител (Танезумаб) призван подавлять рост этого фактора. 450 человек приняло участие в исследовании препарата, где было показано существенное снижение болей по сравнению с плацебо.

Другой не менее интересный способ бороться с данным заболеванием – препараты на основе фактора роста фибробластов (клетки, синтезирующие коллаген – белки, составляющие основу хрящевой ткани). В исследованиях было продемоснтрирована способность данных препартов частично восстанавливать хрящевую ткань сустава после 12 месяцев использования. Подобным механизмом действия также обладает ещё один любопытный способ лечения – использование тромбоцит-насыщенной плазмы. Механизм действия до конца не ясен, но внутрисуставные инъекции таком плазмой вызывают усиленный синтез коллагена, а также уменьшение воспалительного процесса в поврежденном суставе.

Все экспериментальные препараты перечислять нет смысла (вы можете подробнее прочитать про них вот здесь: https://goo.gl/XuZLYq ), так как они ещё далеки от попадания в руководства для практикующих врачей, но работа в данном направлении ведется очень активно. Кто знает, возможно совсем скоро мы получим препараты, способные за несколько месяцев полностью восстановить сустав не прибегая к дорогостоящему или оперативному лечению.

Данный материал был опубликован в Телеграм-канале «Доктор Фил», 22.02.2018.

Источники:

1. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence.
2. Harrison's principles of internal medicine 19th edition, chapter 395.
3. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
4. Hyaluronic acid compared with corticosteroid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized control trail.
5. Efficacy of intra-articular hyaluronic acid injections in hip osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials.
6. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis.
7. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis.