Доктор биологических наук Марина Немцова — о том, этично ли редактировать геном человека, зачем нужно генетическое тестирование и что такое генетика образа жизни.
Когда-то давно я начал писать на Newtonew о медицинской генетике и её роли в спасении человечества от самого себя (а именно от последствий широкого распространения хорошей медицины).
За время перерыва случилось многое: я переехал в Москву и устроился на работу в Первый мед (он же «Сеченовка») научным коммуникатором, или, если проще, «штатным научпопером». Теперь у меня есть великолепная возможность разговаривать с крупнейшими отечественными медикобиологами.
Первое интервью Ренат взял у Марины Вячеславовны Немцовой – доктора биологических наук, зав. лабораторией медицинской генетики в Институте молекулярной медицины (Первый МГМУ им. И. М. Сеченова).
Марина Немцова
Будущее или реальность?
Ренат Атаев (РА). Есть мнение, что развитие медицины ослабляет давление естественного отбора и может привести к широкому распространению вредных аллелей (генных вариаций). Какую роль в предотвращении гипотетического «вырождения человечества» может сыграть медицинская генетика?
Марина Немцова (МН). Да, конечно, всё больше проявляется вредных аллелей и болезней с поздней манифестацией. Но медицина на месте не стоит. И если требуется помощь, то научно-технический прогресс поможет. В том числе и методами медицинской генетики – прежде всего консультативными, но со временем и геннотерапевтическими.
Но пока в мире всё ещё плохо развита помощь при генетических болезнях и медицинская генетика нескоро окажется в силах окончательно решить проблему «вырождения человечества», хотя начинать это делать можно (и нужно) уже сегодня.
В настоящее время идёт волна фундаментальных генетических исследований по генетике «образа жизни»: предрасположенность в ожирению, к наркотической или алкогольной зависимости, а также факторы, влияющие на всё это.
Многое уже можно определить, сдав соответствующий анализ, а дальше каждый сам решает, какими рекомендациями ему стоит пользоваться.
Конечно, ответственность за ожирение и алкоголизм проще с себя переложить на генетика, а дальше к врачам – мол, лечите. Полагаю, что на современном этапе генетика может только определять негативные аллели, а после уже включаются факторы внешней среды (в том числе и деятельность родителей и самого человека), чтобы они проявились или не проявились.
Я уверена, что в дальнейшем, рано или поздно, какие-то серьёзные нарушения мы научимся редактировать, но без ответственности самого пациента всё равно не обойтись.
Этика генетики
РА. Генетическая терапия взрослых и применение технологии CRISPR/CAS9 для замены нежелательных аллелей в эмбрионах подаются как новейший тренд в мировой медицине. При этом на посвящении первокурсников «Сеченовки» Геннадий Онищенко предостерёг от широкого применения этой технологии — мол, бездуховно. Насколько распространено такое мнение в среде генетиков?
МН. Когда-то на моей памяти клонировали овечку Долли, и весь «прогрессивный мир» кричал: «Нет клонированию!». Только генетики говорили, что до клонирования человеческого организма всё ещё очень и очень далеко.
Так и случилось — армии клонов маршируют только в научно-фантастических фильмах. Однако эти эксперименты с млекопитающими дали толчок к выращиванию органов и тканей, которые сейчас пытаются использовать для лечения больных.
Легендарная овечка Долли
Только специалисты знают, как непросто использовать редактирование генома, а редактирование генома человека и подавно. Одно дело эксперимент, другое — жизнь. То, что получается на мышах, непросто перенести на человека, да ещё и удачно.
Я не считаю эту технологию «бездуховной», это как с атомной энергией: можно весь мир обогреть, а можно всех поубивать.
Помощь в редактировании генома нужна не очень большому проценту людей с тяжёлыми наследственными заболеваниями, но им реально очень нужно как-то помочь. Для этого и разрабатываются в ряде стран пути внесения в человеческий геном медицинских модификаций, когда «больной» аллель вырезают специальными белками и заменяют условно «здоровым» (та самая технология CRISPR/CAS9 и многие другие).
Но обыватель сегодня не особенно много знает про больных с наследственными болезнями, они же не ходят по улицам, поэтому общество к таким вещам в целом ещё не готово.
Сейчас уже есть операции по пересадке органов, необходимые больным людям. Иногда эти органы берут от генетически модифицированных животных (свиней), чтобы не ждать, пока появится подходящий донор-человек. И никто не считает эти манипуляции «бездуховными». Они реально спасают жизни. Так будет и с редактированием генома, когда оно выйдет на уровень практической медицины.
РА. Когда, по-вашему, эта технология станет доступной и сравнительно безопасной?
МН. Всё зависит от слишком большого количества неизвестных. Как отреагирует на новую технологию общество, как будут идти клинические испытания на людях. Думаю, уйдут десятки лет, прежде чем мы сможем убедиться, что всё более-менее безопасно. Пока до этого ещё очень далеко.
Белки системы CRISPR/CAS9 ведь не очень селективны, они «выстригают» не только «больные» аллели в нужном месте, но и вносят попутно много ненужных ошибок, мутаций. Пока всё будет усовершенствовано, пройдёт какое-то время.
РА. Будет ли это медицинское направление юридически «прописано» у нас в стране в ближайшие годы/десятилетия?
Как известно, отечественная наука (увы и ах!) не является законодателем мод в этой нише, поэтому, когда дойдет до дела, юридически это пропишут сначала в странах, где это будут делать по факту, а мы уже потом присоединимся к общей конвенции. Я для себя вижу это так.
Подружиться с генетикой хотят все
РА. Какие ещё возможности открывает эта новая технология?
МН. Думаю, что сначала редактирование генома откроет широчайшие возможности в растениеводстве и животноводстве — там проще редактировать признаки и не нужны масштабные клинические исследования. А уже потом, думаю, не очень скоро, эта технология найдет применение и в человеческой медицине.
Мне кажется, что в ближайшее десятилетие будут всё дальше расходиться клиническая генетика и «генетика нормального образа жизни», которая персонифицировано предложит каждому правила здорового образа жизни и позволит избегать заболеваний.
Главное, чтобы генетическая нормальность не превратилась в идеологию (кадр из к/ф «Гаттака»)
РА. Можно ли будет когда-нибудь найти кабинет врача-генетика в каждой женской консультации на территории РФ?
МН. Я бы очень хотела, чтобы кабинеты генетика были не только в каждой женской консультации, но и при каждой педиатрической, хирургической и онкологической клинике. Онкология очень нуждается в грамотных генетиках, которые помогут и диагностам, и хирургам, генетика уже сейчас может принести много пользы пациентам.
Например, это было бы бесценно для пациентов с невыявленными наследственными онкологическими заболеваниями. Насколько я знаю, серьёзно сдвинулось дело и в офтальмологии. Для акушерства и педиатрии генетика тоже незаменима как в медицинском, так и в молекулярном аспекте.
Много случаев патологии являются наследственными. Кто-то из родителей болел такой же болезнью, может, даже от неё и умер. Если знать это заранее, то можно использовать превентивную медицину, контролировать пациента до развития заболевания, предложить какие-то рекомендации по образу жизни и осуществлять мониторинг и генетическое тестирование детей.
РА. Вплоть до превентивного удаления молочной железы, если у женщины выявлен опасный аллель «семейного» рака молочной железы, как это сделала актриса Анжелина Джоли?
МН. Да, именно так. Проводится удаление органов-мишеней, в которых с высокой долей вероятности произойдет развитие опухоли.
Анджелина Джоли
И, кстати, «превентивная хирургия» сегодня используется не только при раке молочной железы. В ряде стран предлагаются превентивные операции при наследственном диффузном раке желудка, медуллярном раке щитовидной железы.
Как это ни странно звучит, удаление желудка у пациентов с наследственным диффузным раком желудка продляет им жизнь с одного года до десяти лет.
Тест или протест?
РА. В каких случаях рекомендовано проводить генетическое тестирование?
МН. Генетические анализы необходимо проводить для подтверждения диагноза наследственного заболевания, и делать это необходимо после консультации с врачом-генетиком. Сегодня к генетику часто обращаются при наличии в семье больного ребенка, также генетическое консультирование и тестирование проводится при подозрении на патологию плода.
Генетическое тестирование для подтверждения наследственного характера онкозаболевания – отдельная история.
Сегодня почти в любой семье можно проследить наличие таких заболеваний, но это не значит, что они имеют наследственный характер. Семейный генетик в ходе консультации выяснит, имеется ли наследственный онкологический синдром, и порекомендует специальное исследование.
К сожалению, цена на него может быть достаточно высокой, но эта информация позволит дать рекомендации ещё до клинического проявления опухоли.
РА. Насколько трудно убедить людей в необходимости консультаций у медицинского генетика?
В нашей стране, где до последних лет считали, что генетика касается только небольшого процента населения, люди не стремятся к знанию своего будущего и, к сожалению, будущего своих детей. Мне кажется, что причину этого стоит искать в государственной политике, которая осуществлялась до недавнего времени.
Сегодня мы видим изменение подхода к больным с наследственной патологией – часть генетических анализов проводится бесплатно, появляются возможности проведения генетических консультаций даже в отдаленных регионах страны. Но, увы, всё меняется медленно.
РА. Это делают лишь государственные лаборатории или можно обратиться к частным компаниям?
МН. Сегодня большое число фирм предлагает свои услуги по осуществлению генетического тестирования. Обычно после медико-генетической консультации врач направляет на тестирование в лаборатории тех организаций, в которых он работает. Это важно, потому что после направления на обследование врач-генетик должен проконсультировать пациента ещё раз, уже после проведения анализа и получения заключения.
В настоящее время методология проведения молекулярно-генетических исследований настолько сложна, что исследования выполняются не консультирующими врачами, а лабораторными генетиками. Результаты обсуждаются совместно, вырабатываются рекомендации, и консультирующий врач доводит полученные результаты до сведения пациента.
Это очень непростая задача по причине недостаточного уровня профессиональной подготовки у пациента.
Некоторые пациенты, не доверяя врачу, считают необходимым самим разбираться в молекулярной методологии и медицине, и просят «всё быстренько разъяснить», а не поняв, бросаются за помощью в интернет.
При необходимости генетического тестирования я рекомендую всё-таки воспользоваться направлением врача.
Вместе с тем, существует большое число лабораторий, которые предлагают услуги по «занимательной генетике». Проводится дорогостоящее исследование, которое даёт возможность «посмотреть всё разом». Как правило, такие исследования предоставляют пациентам многостраничное заключение по разным аспектам генетики. Это может быть этническая принадлежность, риски развития мультифакториальных заболеваний (таких как шизофрения, диабет, гипертоническая болезнь, рак), — и вплоть до определенных черт характера.
В результате исследования вы получите много дополнительной информации, которая расширит ваши знания о себе. При наличии свободных средств такие исследования вполне можно делать, но относиться чересчур серьёзно к «коммерческой» интерпретации их результатов не стоит.
Канадскому фотографу Ulric Collette пришла в голову идея «генетических» портретов-коллажей родственников. Вот портрет матери и дочери.
А это двоюродные брат и сестра.
РА. Какова погрешность анализа?
МН. При проведении генетического тестирования точность анализа не всегда 100%. Увы, даже понятия о норме сегодня далеко не полные, а уж про патологию и говорить нечего. Трудно предоставить абсолютно точный диагноз для ещё не рожденного ребенка при проведении пренатальной или даже преимплантационной диагностики.
В этой ситуации врач, проводящий анализ, является уязвимым – психология пациентов настроена на поиски виноватых, будь то второй родитель или врач-генетик.
РА. Генетический анализ достаточно сдать всего один раз?
МН. Да, потому что геном не изменяется с течением жизни. Зато какие-то эпигенетические изменения, связанные со старением и другими физиологическими процессами, вероятно, можно исследовать несколько раз на определённых этапах жизни. Фотографируемся же мы на паспорт несколько раз. По аналогии с этим можно поставить дело и с медицинским исследованием эпигенома.
Нужно больше генетиков
РА. Сколько врачей-генетиков в России сегодня и где в стране этому учат? Почему молодым врачам есть смысл посвятить себя этой специальности?
В России медицинских генетиков немного. У нас они, как правило, являются синдромологами и консультируют в педиатрии детей или взрослых с наследственной патологией.
Другая часть врачей-генетиков – это лабораторные генетики. Они занимаются генетическим тестированием наследственной патологии у пациентов, проводят исследование ДНК, выделенной из клеток. Эти врачи по направлению медицинских генетиков осуществляют диагностику для пациентов, используя сложные современные молекулярные методы, и вместе с генетиками-клиницистами разрабатывают рекомендации.
Такие доктора получают подготовку на кафедре медицинской генетики в Академии последипломного образования в Москве или в ординатуре по медицинской генетике при крупных медицинских вузах, например в нашей «Сеченовке».
Сегодня наблюдается острая нехватка медицинских генетиков в онкологии, эндокринологии, а также специалистов, которые могут консультировать по «генетике образа жизни».
В России таких специалистов вообще единицы и это, как правило, просто отличные врачи, получившие знания самостоятельно. В связи с общемировым генетическим «бумом» мы должны активно развивать это направление.
Опубликовано в журнале «NEWTONEW», 21.09.2017
Автор: Ренат Атаев