За последние несколько десятилетий относительные показатели заболеваемости и смертности от многих онкологических болезней значительно снизились. Таким образом, даже если одновременно с ростом численности населения общее число случаев онкологических болезней продолжает увеличиваться, в настоящее время, по многим причинам, мужчины и женщины реже заболевают разными формами рака или умирают от них. Несмотря на это, разные виды онкологических болезней остаются одной из основных причин преждевременной гибели или снижения качества жизни среди взрослых людей.

В странах Европы онкологические болезни занимают второе место в списке причин преждевременной смертности среди взрослых людей — после сердечно-сосудистых заболеваний — и провоцируют около 1/5 от общего числа случаев гибели среди взрослых мужчин и женщин.

Даже если разные типы рака могут развиться почти в любой части тела, подавляющее большинство случаев онкологических болезней, от которых погибают взрослые люди, приходится на агрессивные опухоли в 5 анатомических областях:

1. рак легких (у мужчин и у женщин);
2. рак молочной железы (у женщин);
3. рак предстательной железы (у мужчин);
4. рак шейки матки (у женщин);
5. рак толстого кишечника (у мужчин и у женщин);

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция смертности от онкологических болезней у мужчин.

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция смертности от онкологических болезней у женщин.

У людей, проживающих в развитых странах, агрессивные формы рака в других анатомических областях являются значительно более редкими заболеваниями.

Согласно данным, собранным в США в период 2010-2012 гг., вероятность диагностики наиболее распространенных типов рака или гибели от этих болезней в течение всей жизни человека может быть представлена следующим образом:

У МУЖЧИН
Локализация	Риск развития		Риск смерти от
	%	1 из	%	1 из
Все анатомические локализации	42,05	2	22,62	4
Рак мочевого пузыря (включая in situ)	3,84	26	0,92	109
Рак мозга и нервной системы	0,69	145	0,51	196
Рак груди	0,13	769	0,03	3 333
Колоректальный рак	4,69	21	1,99	50
Рак пищевода	0,80	125	0,79	127
Лимфома Ходжкина	0,24	417	0,04	2 500
Рак почки и почечной лоханки	2,03	49	0,62	161
Рак гортани	0,59	169	0,20	500
Лейкемия	1,75	57	1,03	97
Рак печени и желчного протока	1,31	76	0,94	106
Рак легких и бронхов	7,19	14	6,33	16
Меланома кожи	2,62	38	0,43	233
Множественная миелома	0,85	118	0,47	213
Неходжкинская лимфома	2,37	42	0,86	116
Рак полости рта и глотки	1,55	65	0,40	250
Рак поджелудочной железы	1,54	65	1,37	73
Рак предстательной железы	13,97	7	2,58	39
Рак желудка	1,07	93	0,48	208
Рак яичек	0,38	263	0,02	5 000
Рак щитовидной железы	0,59	169	0,06	1 667

У ЖЕНЩИН
Локализация	Риск развития		Риск смерти от
	%	1 из	%	1 из
Все анатомические локализации	37,58	3	19,13	5
Рак мочевого пузыря (включая in situ)	1,14	88	0,34	294
Рак мозга и нервной системы	0,54	185	0,40	250
Рак груди	12,32	8	2,69	37
Рак шейки матки	0,64	156	0,23	435
Колоректальный рак	4,35	23	1,81	55
Рак пищевода	0,22	455	0,21	476
Лимфома Ходжкина	0,20	500	0,03	3333
Рак почки и почечной лоханки	1,20	83	0,34	294
Рак гортани	0,13	769	0,05	2 000
Лейкемия	1,22	82	0,72	139
Рак печени и желчного протока	0,54	185	0,49	204
Рак легких и бронхов	6,04	17	4,89	20
Меланома кожи	1,63	61	0,21	476
Множественная миелома	0,64	156	0,39	256
Неходжкинская лимфома	1,89	53	0,68	147
Рак полости рта и глотки	0,67	149	0,18	556
Рак яичников	1,31	76	0,97	103
Рак поджелудочной железы	1,50	67	1,34	75
Рак желудка	0,66	152	0,32	313
Рак щитовидной железы	1,72	58	0,07	1 429
Рак матки	2,78	36	0,58	172

Источник: American Cancer Society: Lifetime Risk of Developing or Dying From Cancer

Нужно заметить, что «рак» это не одна болезнь, а большая группа из более чем 200 типов разных болезней. Общей чертой всех форм рака является лишь тот факт, что все они характеризуются появлением в организме человека группы клеток с внешними признаками значительного нарушения процессов деления и роста. Другими словами: под микроскопом, все виды рака выглядят более или менее похожими. Однако по многим другим ключевым характеристикам, разные случаи онкологических болезней значительно отличаются друг от друга.

Даже случаи рака, затрагивающие один и тот же орган, могут быть совершенно разными с точки зрения их склонности к агрессивному росту, возможному влиянию на качество и на продолжительность жизни человека, чувствительности к лечению и т.д. К примеру, рак молочной железы у женщин включает по меньшей мере 20 гистологических форм с очень разными характеристиками роста. Некоторые из этих опухолей склонны к быстрому и агрессивному росту, другие, напротив, растут очень медленно и могут спонтанно регрессировать (то есть исчезать без всякого лечения).

Как показали в своей статье «Overdiagnosis in Cancer» авторы H. Gilbert Welch и William C. Black:

«[Широкое распространение] методов ранней диагностики заставило врачей и исследователей признать существование значительно более широкого, и, для многих, контраинтуитивного значения слова “рак”. Значение, которому большинство из нас учили в медицинских университетах можно весьма точно передать с помощью лаконичного определения, взятого из медицинского словаря — “опухолевое заболевание с фатальным исходом”.

Это простое определение было, в значительной степени, верным в эпоху, когда рак диагностировался после того, как у пациента появлялись признаки и симптомы болезни.

Однако после того, как мы получили технологические возможности устанавливать диагноз раньше и выявлять рак до того, как он вызывает появление признаков и симптомов — все изменилось. На данный момент уже является очевидным факт, что термин “рак” описывает серию клеточных изменений с очень широким диапазоном возможных сценариев естественного развития. Некоторые из этих клеточных изменений растут чрезвычайно быстро, другие растут медленнее, третьи растут, но затем прекращают рост; наконец, некоторые даже регрессируют. […] термин “рак” не столько предсказывает будущее развитие болезни, сколько является патоморфологическим описанием обнаруженных изменений, сделанным в один определенный момент времени.

Сохранение словарного понимания слова “рак”, может причинить вред, который, кроме прочего, может заключаться в избыточном использовании онкологического лечения.»

В настоящее время не существует какой-то одной меры защиты, которая позволила бы полностью устранить вероятность развития всех онкологических болезней. Вместо этого, как и во многих других областях медицины, возможности снижения заболеваемости и смертности от онкологических болезней представлены довольно большой группой мер с различными промежуточными целями и с различным содержанием.

Как будет показано в первой части этой статьи, первую линию защиты составляют меры, позволяющие снизить вероятность развития некоторых онкологических болезней на самом базовом уровне, за счет устранения их «причин» или ограничения влияния других факторов риска.
Эта линия включает, кроме прочего, такие возможности, как снижение избыточного веса, регулярные физические нагрузки, коррекция питания, вакцинация и лечение против нескольких инфекций, устранение контакта и известными канцерогенными факторами и несколько возможностей профилактического приема лекарств.
Меры защиты, составляющие эту линию, позволяют уменьшить вероятность того, что человек когда-либо заболеет той или иной онкологической болезнью, хотя и не устраняют этот риск полностью. Ключевая особенность этих мер заключается в том, что все они должны быть воплощены заблаговременно.

Вторая линия защиты направлена против предраковых изменений или опухолей, которые уже начали развиваться. Как будет показано во второй части, меры, включенные в эту линию, открывают возможности ранней диагностики и раннего лечения предраковых изменений или начальных форм рака у людей, у которых еще нет симптомов.

Третья линия защиты включает возможности диагностики и лечения онкологических болезней после появления симптомов.

Как и другие возможности профилактики и лечения, меры, направленные на защиту от онкологических болезней, имеют не только положительные, но и отрицательные стороны. Мыверим, что для принятия решений, отражающих их ценности, потребители медицинских услуг нуждаются в адекватном понимании соотношения пользы и вреда в каждом отдельном случае (см. Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей).

Эта глава из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации была написана, для того чтобы предоставить читателям равностороннюю информацию о пользе, ограничениях, и о возможном вреде основных мер защиты от онкологических болезней, доступных в настоящее время.

Мы надеемся, что эта информация поможет читателям достичь следующих целей:

1. Аргументировано выбрать меры защиты от рака, которые они могли бы включить в личный план заботы о себе, и обеспечить качественное воплощение этих мер.
2. Сформировать реалистичные ожидания относительно предотвращения онкологических болезней и стать более защищенными от внешних манипуляций их желаниями и переживаниями по этому поводу.
3. Понять соотношение пользы и вреда для разных услуг, направленных на защиту от рака, для того чтобы оградить себя от неприемлемых рисков, связанных с некоторыми услугами.
4. Увидеть, как защита от онкологических болезней связана с другими важными сферами заботы о себе.

ЧТО ИЗВЕСТНО О ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЗА СЧЕТ УСТРАНЕНИЯ ФАКТОРОВ, ПОВЫШАЮЩИХ ВЕРОЯТНОСТЬ ИХ РАЗВИТИЯ?

Входе многочисленных эпидемиологических наблюдений были получены убедительные доказательства того, что основная часть онкологических заболеваний (некоторые из наиболее распространенных форм рака, а также многие другие более редкие типы), являются болезнями, в значительной степени обусловленными образом и условиями повседневной жизни.

Доступные данные позволяют с высокой степенью уверенности говорить о том, что многие случаи рака легких, кожи, груди, толстого кишечника, матки, пищевода, мочевого пузыря, почек и нескольких других анатомических областей, связаны с одним или с несколькими из таких факторов, как:

• избыточный вес,
• недостаток физических нагрузок,
• курение,
• избыточное воздействие на кожу солнечной радиации,
• злоупотребление алкогольными напитками,
• и, в меньшей степени, с некоторыми особенностями питания.

К сожалению, положительное влияние изменений условий повседневной жизни на снижение риска развития онкологических болезней редко может быть изучено в ходе качественных рандомизированных исследований. Весьма непросто создать группы наблюдения, которые в течение десятков лет будут намеренно поддерживать определенные условия повседневной жизни. Кроме того, само создание групп сравнения, в которых мужчины и женщины в течение длительного времени будут подвергаться воздействию факторов с предполагаемым канцерогенным действием, является этически неприемлемым.
По этим причинам, прямые доказательства эффективности поддержания оптимального веса, регулярного выполнения физических нагрузок, коррекции питания или других мер в плане защиты от рака по большей мере отсутствуют. Несмотря на это, целесообразность воплощения этих мер поддерживается несколькими уровнями косвенных доказательств: эпидемиологическими наблюдениями, небольшими клинические исследованиями, биохимическими данными, исследованиями на животных и пр.

Учитывая тот факт, что все эти меры обладают чрезвычайно высоким соотношением эффективности и безопасности, а также имеют уникальную и доказанную эффективность в других сферах заботы о себе, в настоящее время все основные организации, занятые борьбой с онкологическими заболеваниями, рекомендуют мужчинам и женщинам:

• поддерживать вес в оптимальных пределах в течение всей жизни (см. Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации);
• изменить состав питания в соответствии с принципами с доказанной эффективностью в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (см. Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию  );
• регулярно выполнять физические нагрузки средней или высокой интенсивности в течение как минимум 4 часов в неделю (см. Научно обоснованные рекомендации по физическим нагрузкам);
• ограничить потребление алкогольных напитков (до 2 порций в день для мужчин и до 1 порции в день для женщин);
• полностью исключить контакт с табачным дымом и с табаком в любых формах;
• внимательно относиться к рискам солнечной радиации и защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей (см. Безопасный загар и лечение солнечных ожогов)

Предположительно, адекватное воплощение этих мер на уровне общего населения может привести к предотвращению развития половины всех случаев рака.

Женщины и мужчины, воплотившие эти меры, могут рассчитывать на то, что их личный риск заболеть или пострадать от онкологических болезней будет значительно меньше, чем у других людей в таком же состоянии, как и они, но которые не предприняли эти меры. Каждая из этих мер имеет уникальную ценность, в связи с чем воплощение одной из них не может компенсировать игнорирование остальных.

Для создания максимального защитного эффекта, женщинам и мужчинам рекомендуется начать воплощение этих мер как можно раньше в жизни.

Нужно заметить также, что, даже при идеальной реализации, эти меры не позволяют полностью исключить риск развития онкологических заболеваний, в том числе и заболеваний, имеющих очевидную связь с их нарушением.

Поддержание оптимального веса

(1) В настоящее время в большинстве исследований адекватность веса с точки зрения медицинских рисков оценивается на основе параметров веса, роста и окружности талии.

На основе показателей веса и роста вычисляется индекс массы тела (ИМТ):

ИМТ = масса тела(рост, в метрах)2

Например, если ваш вес 52 кг, а рост 165 см, ваш ИМТ будет равен:

ИМТ = 521,65 x 1,65 = 522,72 = 19,1

Значения ИМТ для разных комбинаций роста и веса представлены в таблице:

Вес (кг)	Рост (см)
	150	155	160	165	170	175	180	185	190	195	200
40	17,8	16,6	15,6	14,7	13,8	13,1	12,3	11,7	11,1	10,5	10,0
45	20,0	18,7	17,6	16,5	15,6	14,7	13,9	13,1	12,5	11,8	11,3
50	22,2	20,8	19,5	18,4	17,3	16,3	15,4	14,6	13,9	13,1	12,5
55	24,4	22,9	21,5	20,2	19,0	18,0	17,0	16,1	15,2	14,5	13,8
60	26,7	25,0	23,4	22,0	20,8	19,6	18,5	17,5	16,6	15,8	15,0
65	28,9	27,1	25,4	23,9	22,5	21,2	20,1	19,0	18,0	17,1	16,3
70	31,1	29,1	27,3	25,7	24,2	22,9	21,6	20,5	19,4	18,4	17,5
75	33,3	31,2	29,3	27,5	26,0	24,5	23,1	21,9	20,8	19,7	18,8
80	35,6	33,3	31,3	29,4	27,7	26,1	24,7	23,4	22,2	21,0	20,0
85	37,8	35,4	33,2	31,2	29,4	27,8	26,2	24,8	23,5	22,4	21,3
90	40,0	37,5	35,2	33,1	31,1	29,4	27,8	26,3	24,9	23,7	22,5
95	42,2	39,5	37,1	34,9	32,9	31,0	29,3	27,8	26,3	25,0	23,8
100	44,4	41,6	39,1	36,7	34,6	32,7	30,9	29,2	27,7	26,3	25,0
105	46,7	43,7	41,0	38,6	36,3	34,3	32,4	30,7	29,1	27,6	26,3
110	48,9	45,8	43,0	40,4	38,1	35,9	34,0	32,1	30,5	28,9	27,5
115	51,1	47,9	44,9	42,2	39,8	37,6	35,5	33,6	31,9	30,2	28,8
120	53,3	49,9	46,9	44,1	41,5	39,2	37,0	35,1	33,2	31,6	30,0
Ваш ИМТ					Что он означает?
меньше 18,5					недостаточный вес
от 18,5 до 24,9					оптимальный вес
от 25 до 29,9					избыточный вес
больше 30					ожирение

Независимо от ИМТ, показателем избыточного веса является окружность талии:

• больше 80 см у женщин
• больше 94 см у мужчин

(2) Связь избыточного веса с онкологическими заболеваниями была изучена в ходе большого ряда исследований.

В 2016 году по инициативе IARC (The International Agency for Research on Cancer, Лион, Франция) была создана рабочая группа экспертов, которая провела анализ опубликованных до того времени научных данных относительно связи между избыточным весом и риском развития онкологических болезней. В совокупности, группа обработала данные более 1000 исследований.

В своем отчете эксперты этой группы показали, что в настоящее время уже существуют достаточные эпидемиологические доказательства того, что избыточный вес имеет очевидную и стабильную ассоциацию с повышенным риском развития рака в 13 анатомических локализациях (из 34 изученных локализаций).

Тип рака или анатомическая локализация	Относительное повышение риска, по сравнению с базовым риском у людей с ИМТ в оптимальных пределах (в скобках показан доверительный интервал)
Аденокарцинома пищевода	4,8 (от 3 до 7,7)
Рак верхней части желудка	1,8 (от 1,3 до 2,5)
Рак толстого кишечника и прямой кишки	1,3 (от 1,3 до 1,4)
Рак печени	1,8 (от 1,6 до 2,1)
Рак желчного пузыря	1,3 (от 1,2 до 1,4)
Рак поджелудочной железы	1,5 (от 1,2 до 1,8)
Рак молочной железы у женщин после менопаузы	1,1 (от 1,1 до 1,2)
Рак матки	7,1 (от 6,3 до 8,1)
Рак яичников	1,1 (от 1,1 до 1,2)
Рак почки	1,8 (от 1,7 до 1,9)
Менингиома	1,5 (от 1,3 до 1,8)
Рак щитовидной железы	1,1 (от 1 до 1,1)
Множественная миелома	1,5 (от 1,2 до 2)
Абсолютное повышение риска в данном случае зависит от базовой вероятности развития болезни. Например, среди людей из общего населения, до 70-летнего возраста рак толстого кишечника диагностируется в среднем у 14 человек из 1000.   Повышение риска на 1,3 (30%) означает, что в группе человек с избыточным весом количество диагностированных случаев болезни будет составлять около 18 из 1000.

Посмотреть информацию на сайте IARC

Исследования, проведенные в разных географических регионах и среди людей из разных этнических групп, показали согласующиеся результаты. Это поддерживает связь между избыточным весом и более высоким риском развития онкологических болезней.

Большинство исследований, включенных в этот анализ, были эпидемиологическими. Другими словами, они содержали документальные подтверждения того, что среди людей с избыточным весом случаи диагностики онкологических болезней или гибели от них регистрируются чаще, чем среди людей без избыточного веса. Однако, как и во многих других научных вопросах, в данном случае, положительная корреляция не обязательно указывает на причинно-следственную связь. Присутствие такой связи было бы доказано, если было бы установлено, что после устранения избыточного веса риск развития онкологических болезней снижается.

К сожалению, исследования, изучающие снижение риска развития рака после снижения веса, проводятся редко.

В одном исследовании, проведенном среди женщин, у которых был диагностирован рак молочной железы, в группе пациенток, сумевших снизить вес (даже незначительно) после коррекции питания, риск повторного развития рака был ниже, чем у пациенток, не снизивших вес. Эти данные согласуются с результатами нескольких других исследований с низким качеством, в которых было обнаружено снижение риска развития рака (главным образом рака груди и рака матки) у пациенток, снизивших вес после бариатрической операции.

Как заметила экспертная группа IARC, из-за низкого качества исследований, этих данных еще недостаточно для формальной оценки эффективности похудения в качестве меры защиты от онкологических болезней. На данный момент, прямые и неоспоримые доказательства того, что снижение веса приводит к пропорциональному снижению риска развития рака, еще не получены.

В завершающей части своего отчета эксперты рабочей группы IARC сделали следующий вывод:

«На основе доступных данных, мы пришли к выводу, что отсутствие избыточного веса снижает риск развития некоторых из самых распространенных форм рака. Нужно добавить, что результаты исследований на животных и результаты биохимических исследований поддерживают предположение о том, что между снижением веса и снижением риска развития рака существует причинно-следственная связь, хотя доказательства присутствия этой связи в исследованиях среди людей еще не получены.»

(3) У некурящих людей с избыточным весом риск развития разных форм рака в течение всей жизни является более низким, чем у курящих людей. Несмотря на это, на уровне общего населения избыточный вес вызывает столько же случаев рака, как и курение.

По разным оценкам, избыточный вес провоцирует около 9% от всех случаев онкологических болезней среди женщин, проживающих в Северной Америке, Европе и на Среднем Востоке.

Избыточный вес является одним из основных факторов развития рака внутренней поверхности матки. Более 40% случаев этой болезни напрямую связаны с избыточным весом.

(4) За последнее время стало известно несколько молекулярных механизмов, посредством которых избыточный вес может приводить к повышению риска развития онкологических болезней. В случае рака молочной железы и рака матки один из механизмов может заключаться в том, что клетки жировой ткани образуют большие количества женского полового гормона эстрогена. Этот гормон оказывает избыточное стимулирующее действие на ткани молочной железы и на ткани внутреннего слоя матки, повышая вероятность образования клеток с серьезными нарушениями механизмов контроля деления и роста.

Другие возможные механизмы (снижение чувствительности к инсулину, продолжительное системное воспаление) частично совпадают с путями, участвующими в повышении риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, риск развития которых у людей с избыточным весом значительно выше, чем у людей с нормальным весом.

Из сказанного выше можно сделать вывод, что мужчины и женщины, вероятно, могут снизить личный риск развития целого ряда распространенных онкологических болезней, если в течение всей жизни будут поддерживать вес в оптимальных пределах.

Как было показано в других главах Научно обоснованного плана заботы о себе, поддержание веса на оптимальном уровне, или по крайней мере устранение части лишнего веса также позволяет значительно снизить риск двух других частых причин преждевременной смертности среди взрослых людей — сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

Рекомендации относительно эффективного и безопасного снижения веса представлены в статье Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации.

Регулярные физические нагрузки

(1) Результаты эпидемиологических наблюдений показывают, что мужчины и женщины, регулярно выполняющие физические нагрузки средней и высокой интенсивности, подвержены меньшему риску заболеть различными типами рака.

Анализ результатов большой группы исследований показал, что регулярные физические нагрузки ассоциируются со снижением вероятности развития рака толстого кишечника (на 24%), рака молочной железы (на 25–30%) и рака в нескольких других анатомических областях.

В нескольких исследованиях было показано, что мужчины, которые регулярно подвергают себя физическим нагрузкам, в особенности интенсивным, подвержены более низкому риску диагностики рака простаты, в особенности агрессивных форм этой болезни.

(2) В настоящее время усилия исследователей направлены на выявление механизмов защитного действия физических нагрузок. Понимание этого феномена поможет лучше осознать природу онкологических болезней и позволит сформировать рекомендации относительно оптимальной продолжительности, частоты и интенсивности физических нагрузок.

Один из возможных механизмов защитного действия физических нагрузок может заключаться в том, что они способствуют поддержанию оптимальной массы тела с сохранением адекватной мышечной массы. Другие механизмы, независящие от массы тела, изучены в меньшей степени, однако они определенно существуют, по крайней мере, в отношении нескольких распространенных типов онкологических болезней, таких как рак молочной железы и рак толстого кишечника.

(3) На данный момент, оптимальные уровни продолжительности, частоты и интенсивности физических нагрузок в плане защиты от рака остаются неизвестными.

На основе уже доступных данных можно сделать предположение, что адекватная защита возникает при регулярном выполнении физических нагрузок средней или высокой интенсивности в течение не менее 1 часа каждый день или в большинство дней недели.

В то же время, положительное влияние, безопасность и оптимальные параметры физических нагрузок в плане снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета изучены в гораздо большей степени.

Исходя из этого, до поступления более точных данных можно предположить, что для людей, которые хотели бы позаботиться о себе, как в плане сердечно-сосудистого здоровья, так и в плане снижения риска онкологических болезней, будет предусмотрительным наладить режим физических нагрузок с доказанной эффективностью в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

• Выполнять нагрузки, которые повышают сердечно-легочную выносливость

•  

  75-150
  минут

  • не менее 150 минут в неделю, если это нагрузки средней интенсивности или
  • не менее 75 минут в неделю, если это нагрузки высокой интенсивности.

   

• Выполнять нагрузки, которые повышают силу основных групп мышц

•  

  2
  тренировки

  • как минимум 2 тренировки в неделю, которые бы включали все основные группы мышц.

   

• Ограничить дневное время, проводимое без движения

•  

  <7
  часов/день

  • Время, проводимое без движения (сидя, стоя, лежа) должно составлять не больше 7 часов в день.

   

Подробная информация по этому поводу представлена в статье Научно обоснованные рекомендации по физическим нагрузкам.

Коррекция питания

Изучение связи между потреблением разных продуктов питания и вероятностью развития онкологических болезней является затруднительным по нескольким причинам:

• Для получения качественных данных в этом отношении необходимы очень длительные исследования с участием больших групп людей. В идеальном случае исследование должно начаться с наблюдения за родителями человека, до его зачатия, и должно продолжаться в течение всей жизни человека.
  В настоящее время похожее исследование, включающее наблюдение за 300 000 людей, проводится в скандинавских странах. Возможно, результаты этого исследования позволят лучше понять связь между отдельными компонентами питания и онкологическими болезнями.
• Если предполагается, что какой-то продукт питания может повышать вероятность развития онкологических болезней, это предположение не может быть проверено окончательно в ходе рандомизированного исследования. Кроме значительных практических трудностей (необходимость наблюдения в течение десятков лет), было бы неэтичным создавать группы наблюдения, в которых люди должны были бы намеренно употреблять продукт с возможным канцерогенным действием.

Несмотря на перечисленные трудности, на данный момент уже существуют данные, позволяющие сделать несколько важных выводов относительно связи между питанием и риском онкологических заболеваний:

(1) Питание определенно играет важную роль в формировании уровня риска развития онкологических заболеваний, однако не напрямую, а косвенно, через избыточный вес.

Существуют неоспоримые доказательства того, что избыточное питание, способствующее накоплению избыточного веса, является важным фактором риска в развитии ряда распространенных онкологических болезней.

Это открытие было сделано относительно недавно и является одним из значительных достижений в области борьбы с раком. Как было показано выше, есть основания полагать, что на уровне общего населения избыточный вес вызывает по крайней мере столько же случаев рака, как и курение. Знание этого факта позволяет медицинским организациям и индивидуальным потребителям пересмотреть важность коррекции веса и консолидировать свои усилия в этом направлении.

(2) На данный момент нет убедительных доказательств того, что какие-либо отдельные продукты или стили питания (за несколькими исключениями, представленными далее), значительно повышают или снижают риск развития онкологических болезней.

Как показал в своей лекции «Diet & Cancer: The Fourth Paradigm» доктор Walter Willett, на данный момент уже возможно с большой степенью уверенности говорить о том, что разные компоненты пищи не играют важной роли в повышении или в снижении риска онкологических заболеваний, так как если бы эта связь существовала, учитывая объем и качество работы, проведенной в этой области, она была бы замечена.

Изначально предполагалось, что отдельные продукты питания и их компоненты могут повышать вероятность развития рака за счет прямого канцерогенного действия (то есть способности вызывать мутации), однако, за несколькими редкими исключениями, такой связи обнаружено не было.

Периодически, в ходе эпидемиологических исследований, сравнивавших состав питания заболевших раком людей, с питанием людей, не заболевших раком, обнаруживались более или менее значимые отличия. Например, было установлено, что потребление молока и других молочных продуктов ассоциируется с более низким риском развития рака толстого кишечника, однако с более высоким риском развития рака простаты. Оба эти открытия и многие другие похожие открытия получили широкое и по большей мере совершенно незаслуженное освещение в СМИ.

Такие результаты исследований в лучшем случае показывают только то, что между потреблением тех или иных продуктов и развитием рака существует статистическая корреляция (положительная или отрицательная). Они не означают, что тот или иной продукт «вызывает рак» или «защищает от рака», так как в развитии онкологических болезней, как правило, участвует множество факторов, влияние которых не было учтено исследованием.

Например, в разных исследованиях было подтверждено, что частое потребление соленых продуктов питания ассоциируется с повышением риска развития рака желудка. Некоторые типы рака желудка значительно чаще регистрируются в некоторых азиатских странах, где люди традиционно употребляют пищу, консервированную солью. Однако другие исследования показали, что основной причиной этих форм рака желудка является не стиль питания и соленая пища, а хроническая инфекция, вызванная Helicobacter pylori (подробнее об этом далее). Частое потребление соленой пищи может усиливать канцерогенное действие Helicobacter pylori, однако, по всей видимости, не имеет значительного независимого канцерогенного действия.
Сообщения о том, что определенные продукты питания могут повышать или снижать риск развития рака могут быть чрезвычайно привлекательными для широкой публики, так как обещают весьма простой способ защиты от онкологических болезней. К сожалению, вместо реальной пользы, их основной эффект заключается в том, что они отвлекают внимание читателей от действительно важных аспектов защиты от онкологических болезней.

(3) Исследования, в которых изучалось влияние витаминов и минералов (витаминов В6, В12, Е, С, А, фолиевой кислоты, витамина Д, селена и пр.) и различных пищевых добавок на риск развития рака не сумели выявить сколь-нибудь значимого положительного влияния. Таким образом, на данный момент нет доказательств того, что прием поливитаминных препаратов или препаратов какого-то одного витамина позволяет предотвратить рак.

Нужно заметить, однако, что адекватное потребление различных витаминов или минералов играет ключевую роль в сохранении других ключевых аспектов здоровья.
см. Кальций и Витамин Д для взрослых и детей разного возраста.​​​​​​​

Исключение контакта с табаком и с табачным дымом

(1) Каждый год использование табака приводит к преждевременной гибели около 6 млн. людей во всем мире. Основные причины гибели среди курящих людей это сердечно-сосудистые заболевания, разные формы рака, а также хроническая обструктивная болезнь легких и осложнения инфекций.

(2) До сегодняшнего дня, в ходе эпидемиологических исследований была установлена причинно-следственная связь между курением и повышением риска развития рака по меньшей мере в 14 анатомических локализациях.
По оценкам, сделанным в США, курение вызывает около 30% из всех случаев рака, регистрируемых в этой стране.

Основная форма рака, которая имеет прямую и очевидную связь с курением, это рак легких. От 80 до 90% случаев этой болезни регистрируются у людей с более или менее продолжительным стажем курения.

В среднем, на рак легких приходится около 20–27% из всех случаев гибели от онкологических болезней. Это больше чем смертность от рака толстого кишечника, рака груди и рака простаты вместе взятых.
В 2008 году диагноз рака легких был подтвержден у 1,6 млн людей. В этом же году около 1,4 млн. людей погибло от рака легких (у этих людей диагноз был подтвержден в предыдущие годы).

Наибольшая заболеваемость раком легких наблюдается в странах Северной Америки, а также в странах Центральной и Восточной Европы.
В этих регионах заболеваемость раком легких составляет 65,7 на 100 000 людей в год и находится в прямо пропорциональной зависимости от популярности курения.

В начале 20-го века рак легких был относительно редким заболеванием. Однако, по мере повышения доступности и популярности сигарет, он стал третьим наиболее распространенным типом рака, диагностируемым у взрослых мужчин и женщин, и первым в списке причин смерти от онкологических заболеваний.

За последние двадцать лет количество случаев рака легких среди мужчин начало уменьшаться. Среди женщин эта тенденция была отмечена только недавно. Обе тенденции имеют очевидную корреляцию с изменением популярности курения среди мужчин и женщин.

Менее распространенные формы рака, связанные с курением или с использованием других продуктов из табака, это рак полости рта, рак гортани, рак пищевода, рак желудка, а также рак мочевого пузыря, рак поджелудочной железы, рак толстого кишечника, рак почки и острая миелоидная лейкемия.

В целом, у курящих людей риск развития рака в 20 раз выше, чем у людей, которые никогда не курили.

(3) Вероятность развития рака легких увеличивается прямо пропорционально длительности и интенсивности курения. С другой стороны известно, что прекращение курения снижает риск развития рака (хотя и не может устранить его полностью). Мужчины и женщины, которые прекращают курение до пятидесятилетнего возраста снижают свой риск развития рака легких на 50% (по сравнению с людьми, которые продолжают курить).

(4) Курение сигар и трубок связано почти с таким же высоким риском развития рака легких, как и курение сигарет.

Было установлено, что снижение содержания гудрона или никотина в сигаретах не снижает риск развития рака от курения. В то же время, курение сигарет с фильтром или с ментолом может быть связано с несколько бóльшим риском развития рака (по сравнению с курением обычных сигарет), предположительно, из-за того, что добавление фильтра или ментола делает курение более приятным и позволяет курильщикам глубже вдыхать дым.

(5) Курение усиливает действие других известных канцерогенных факторов. В частности, курение значительно увеличивает канцерогенное действие алкоголя (в плане повышения риска развития рака полости рта, глотки, гортани и пищевода). В целом, с курением и с потреблением алкогольных напитков связано около 80% из всех случаев рака в области головы и шеи.

По сравнению с людьми, которые никогда не курили и не употребляли алкогольных напитков, курящие мужчины и женщины, которые употребляют большие количества алкоголя, подвержены стократному увеличению риска развития рака в области головы или шеи.

Курение значительно увеличивает канцерогенное действие радона и асбеста в плане повышения риска развития рака легких.

(6) По сравнению с людьми, которые не контактируют с табачным дымом, у людей, подверженных продолжительному пассивному контакту с табачным дымом (например, в случае если кто-то из членов семьи курит дома), риск развития рака легких повышается почти на 20–30%. По современным оценкам, ежегодно в мире более 21 000 людей погибают от рака легких, связанного с пассивным курением.

Из сказанного выше можно сделать вывод, что отказ от курения, от использования табака в других формах и исключение пассивного контакта с табачным дымом позволяет значительно снизить личный риск развития целого ряда онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Если учесть значительную роль курения в повышении риска развития разных типов рака и сердечно-сосудистых заболеваний, можно без преувеличения сказать, что для курящих людей прекращение курения может быть одним из самых значительных вкладов в свое здоровье, который они могут сделать в течение всей жизни.

Защита кожи от избыточного воздействия солнечных лучей

(1) Доступные научные данные позволяют с уверенностью говорить о том, что ультрафиолетовое облучение кожи во время пребывания на солнце или во время посещения солярия является одной из основных причин развития наиболее распространенных типов рака кожи, включая базалиому, плоскоклеточный рак и меланому.

При базалиоме, локализованных формах плоскоклеточного рака и локализованных формах меланомы очаг болезни, как правило, может быть полностью устранен при помощи относительно простого хирургического лечения. С другой стороны, распространенные формы меланомы развиваются чрезвычайно агрессивно и по большей мере не восприимчивы к современному лечению.

Учитывая убедительные доказательства повышения риска развития меланомы у людей, использующих устройства для искусственного загара, в 2009 году Всемирная Организация Здравоохранения отнесла солярии и другие устройства для искусственного загара к категории устройств с доказанным канцерогенным действием.

(2) Канцерогенное действие солнечных лучей на кожу зависит от нескольких факторов:

• естественной пигментации кожи,
• интенсивности облучения,
• периода жизни, во время которого произошло облучение.

Наиболее чувствительны к канцерогенному действию солнечного света люди с кожей, которая легко «сгорает на солнце», люди со светлыми или с рыжими волосами, а также люди, у которых после пребывания на солнце на коже образуются веснушки.

Наибольшим канцерогенным действием обладают интенсивные — пусть даже и непродолжительные — эпизоды облучения.

Период жизни, в течение которого кожа наиболее восприимчива к действию солнечного света, это детские и юношеские годы (первые 20 лет жизни).

Существуют убедительные доказательства того, что частые эпизоды сильного облучения (сильного загара) в период детства и юношества значительно повышают вероятность развития рака кожи позже в жизни (во взрослые годы).

(3) Учитывая выраженное канцерогенное действие избыточного солнечного облучения, организации, занятые борьбой с онкологическими заболеваниями, рекомендуют:

1. Осторожно планировать пребывание на солнце и защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей при помощи одежды и солнцезащитных средств. Полные рекомендации по этому поводу включают серию специфических правил и представлены в статье Безопасный загар и лечение солнечных ожогов
2. Полностью отказаться от использования соляриев.
3. Следить за тем, чтобы и дети получали адекватную защиту.

• 1

  Постарайтесь находиться на солнце только до 10 часов утра и после 15 часов дня.
  Период между 10 и 15 часами лучше провести в помещении, в тени или полностью защитив кожу одеждой.

• 2

  На разных географических широтах сила солнечного излучения в одно и то же время суток варьирует.
  Удобным ориентиром для выбора безопасных часов может быть длина тени:
  ○ если длина вашей тени больше вашего роста — вы можете провести на солнце определенное время, которое зависит от ее чувствительности (см. далее);
  ○ если же длина тени меньше вашего роста — лучше перейти в тень или в помещение или прикрыть кожу одеждой.

• 3

  Если у вас светлая кожа, и вы знаете что она легко «сгорает», или если вы давно не загорали, старайтесь находиться под действием прямых солнечных лучей не более 15–20 минут в день. Все остальное время старайтесь проводить в тени, в помещении или прикрыв кожу одеждой.
  Если у вас смуглая кожа и вы не предрасположены к солнечным ожогам, или если вы уже успели загореть — вы можете проводить на солнце больше времени: до 30–45 минут.

• 4

  Люди со светлой кожей могут пострадать от солнечного света даже в тени, в особенности если тень создается не очень плотным материалом или кроной деревьев.
  Если у вас чувствительная светлая кожа, будет правильным прикрывать кожу одеждой и использовать солнцезащитные средства даже в тени и даже под одеждой.

• 5

  Для защиты кожи используйте одежду, которая плохо пропускает солнечный свет. Тип ткани и цвет вещей не имеют большого значения. Одежда должна максимально прикрывать кожу.
  Для защиты лица, ушей и шеи можно использовать шляпы с шириной полей не менее 10 см.
  Для защиты участков кожи, которые вы не можете закрыть одеждой или шляпой (в особенности нос, губы, уши, кисти рук), используйте солнцезащитные средства.

• 6

  Отдавайте предпочтение солнцезащитным средствам, предоставляющим защиту от UVA и от UVB, с фактором SPF не меньше 15.
  Лучи типа UVB вызывают загар и могут спровоцировать ожоги. Лучи типа UVA не способствуют возникновению загара, однако могут проникать в кожу глубже, чем лучи UVB и способствовать появлению морщин.
  И лучи UVA и лучи UVB обладают канцерогенным эффектом (то есть могут повышать риск развития рака кожи).

• 7

  Используйте солнцезащитные крема и спреи только в качестве дополнительного средства защиты кожи от солнца. Не используйте их для того, чтобы продлить время пребывания на солнце.
  При использовании солнцезащитных средств, независимо от их показателя SPF, не рекомендуется проводить на солнце более 15–45 минут в день (в зависимости от чувствительности кожи).

• 8

  Поверхность воды отражает часть падающих на нее солнечных лучей. По этой причине, на кожу людей, которые находятся в солнечную погоду вблизи водоемов или купаются, попадает большее количество солнечного излучения.
  Это важно учитывать, если ваша кожа чувствительна к солнцу и быстро сгорает. В таком случае будет хорошей идеей перед купанием нанести солнцезащитный крем, а после купания сразу уйти под тень.

• 9

  Облака задерживают не более 20% солнечного света. По этой причине правила защиты кожи следует соблюдать даже в пасмурную погоду.

Прямых и неоспоримых доказательств эффективности этих мер в плане снижения риска развития рака кожи — в особенности, меланомы — еще не существует. Основная причина заключается в том, что для получения таких доказательств необходимы весьма продолжительные исследования, которые еще не были проведены. В то же время целый ряд косвенных доказательств указывает на то, что соблюдение правил осторожного пребывания на солнце и защиты кожи от избыточного воздействия солнечных лучей, вероятно, способно предотвратить до 80% случаев меланомы.

Вакцинация и несколько других возможностей снижения риска развития онкологических болезней, связанных с инфекциями

(1) В настоящее время известно несколько вирусных, бактериальных и паразитарных инфекций, продолжительное присутствие которых ассоциируется со значительным повышением вероятности развития нескольких специфических форм рака.

По разным оценкам, около 16% из всех случаев рака, диагностированных в 2008 году — порядка 2 миллионов случаев во всем мире — были спровоцированы хроническими инфекциями.

Наиболее распространенные формы онкологических болезней, имеющие прямую и очевидную связь с инфекциями, это:

• рак шейки матки, связанный с инфекцией, провоцируемой вирусом папилломы человека (ВПЧ);
• рак печени, связанный с вирусным гепатитом В и/или С;
• рак желудка, связанный с инфекцией Helicobacter pylori (хеликобактериоз);
• рак мочевого пузыря у людей, проживающих в регионах с высокой распространенностью шистосомиаза;
• рак желчевыводящих путей у людей, проживающих в зонах с высокой распространенностью описторхоза и клонорхоза.

Посмотреть информацию на сайте IARC

Пропорция случаев рака, связанных с инфекциями, может быть еще больше — всего около 20% от общего числа случаев онкологических болезней —, если учесть некоторые относительно редкие формы рака желудка, связанные с заражением вирусом Эпштейна-Барр, а также случаи рака в области влагалища, половых органов, шеи и головы, связанные с ВПЧ инфекцией.

(2) Для большей части из перечисленных выше инфекций уже доступны весьма эффективные возможности предотвращения или лечения:

(2.1) Около 90% всех случаев рака шейки матки связаны с ВПЧ инфекцией.

Эффективного лечения ВПЧ инфекции не существует, однако вероятность заражения наиболее распространенными онкогенными типами этой инфекции может быть значительно снижена за счет вакцинации.
На данный момент вакцинация от ВПЧ инфекции рекомендуется:

• Всем девочкам и девушкам в возрасте от 11 до 26 лет. Прививка от ВПЧ может быть сделана раньше, однако в возрасте не моложе 9 лет. Вакцинация в возрасте младше 9 лет и в возрасте старше 26 лет считается нецелесообразной из-за недоказанной эффективности.
• Всем мальчикам и юношам в возрасте от 13 лет до 21 года.

Во многих странах прививка против ВПЧ инфекции уже включена в национальные календари вакцинации, однако в других странах для получения прививки родителям и молодым людям нужно самостоятельно обратиться в частные центры вакцинации.

Результаты исследований, в рамках которых была изучена эффективность прививок от ВПЧ, показали, что полный курс вакцинации (3 прививки) значительно снижает риск заражения и риск развития предраковых изменений шейки матки у 93–99% девочек и женщин, получивших прививку. Такая защита значительно снижает вероятность развития рака шейки матки в будущем.

Так как массовая вакцинация от ВПЧ началась относительно недавно (в 2006 году), ее эффективность в плане снижения риска развития рака шейки матки и продолжительность защитного эффекта еще не установлены окончательно. Те данные, что уже доступны по этому поводу указывают на то, что через 10 лет после вакцинации уровень защиты от ВПЧ инфекции не снижается, и что для поддержания защитного эффекта нет необходимости в повторной вакцинации.

До настоящего времени во всем мире было использовано уже более 175 млн. доз вакцин от ВПЧ.

Какие-либо серьезные побочные эффекты прививок от ВПЧ наблюдаются исключительно редко. Вакцины от ВПЧ содержат частицы пищевых дрожжей и могут содержать частицы латекса (из шприца для введения прививки). У людей с аллергией на дрожжи или на латекс введение прививки от ВПЧ может спровоцировать сильную аллергическую реакцию.

Подробная информация о вакцинации против ВПЧ инфекции представлена в статье Прививка от ВПЧ и рака шейки матки (Церварикс и Гардасил).

(2.2) Хроническое воспаление тканей печени, провоцируемое вирусами гепатита В или С, является одним из важных факторов развития рака печени.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области лечения этих инфекций, основной мерой защиты от вирусного гепатита В остается вакцинация.

Вероятность развития хронической формы инфекции обратно пропорциональна возрасту, в котором происходит заражение, и составляет около 90% у детей, заразившихся вскоре после рождения, и около 5% у людей, которые впервые контактируют с инфекцией во взрослом возрасте.

Вирус гепатита В способен провоцировать продолжительное воспаление тканей печени (хронический гепатит), которое сопровождается повышением вероятности развития рака печени. Почти 25% пациентов с хроническим вирусным гепатитом В погибают от заболеваний печени. В некоторых регионах Земли с высоким распространением вирусного гепатита В с этой инфекцией связано до 50–90% из всех случаев рака печени.

Вирус гепатита В чрезвычайно заразен и передается через контакт с кровью и с другими физиологическими жидкостями зараженных людей. Дети могут заразиться вирусным гепатитом от матери и от сверстников. Среди взрослых людей основной путь заражения вирусным гепатитов В это незащищенные половые отношения.

Вакцина против вирусного гепатита В стала доступной в 1982 году. В настоящее время она повсеместно включена в календари вакцинации. Первая доза прививки вводится ребенку в первые 24 часа после рождения.
Эффективность прививки в плане предотвращения последующего заражения и развития долгосрочных осложнений инфекции составляет около 95%. Значительная защита сохраняется даже в случаях, когда уровень антител в крови снижается до необнаруживаемого.

Вакцина от вируса гепатита В была первой прививкой, которая открыла возможность предотвращения одной из распространенных разновидной рака.

С 1982 года было использовано уже более 1 млрд. доз прививок. Во многих странах, где прежде 8–15% детей были носителями хронической инфекции, после введения плановой вакцинации уровень заражения снизился до 1%.

Наблюдения, проведенные в Тайване в течение последних 20 лет, показали, что плановая вакцинация против гепатита В привела к снижению заболеваемости раком печени на 70%.

Прививка против гепатита С еще не разработана. Основной личной мерой защиты от этой инфекции является острожное сексуальное поведение.

(2.3) Хеликобактерная инфекция участвует в развитии значительной части случаев рака желудка. Абсолютный риск развития рака желудка у людей, зараженных Helicobacter pylori, составляет около 1% в течение всей жизни. Это в 20 раз больше, чем у мужчин и женщин без этой инфекции.

Исходя из того, что рак желудка является относительно редким заболеванием (особенно в Европе и Северной Америке), соотношение пользы и вреда от диагностики и лечения хеликобактерной инфекции у людей без каких-либо симптомов и без семейной истории рака желудка не установлено окончательно.

Исходя из того, что эрадикация хеликобактерной инфекции, вероятно, снижает риск развития рака желудка, эксперты, представляющие ряд организаций, занятых изучением этой проблемы, считают, что проведение диагностики и лечения против Helicobacter pylori для снижения риска развития рака желудка может быть целесообразным:

• У людей (у детей и у взрослых), которые являются близким родственникам (детьми, братьями, родителями) пациентов, заболевших раком желудка. Родственники пациентов, заболевших раком желудка, могут иметь повышенную генетическую предрасположенность к этой болезни и могут быть заражены тем же штаммом Helicobacter pylori с повышенной канцерогенной способностью;
• У людей, у которых в прошлом уже был обнаружен и удален рак желудка;
• У взрослых с признаками хронического гастрита;
• У мужчин и женщин, которые хотели бы снизить свой личный риск развития рака желудка и согласны принять небольшие риски, связанные с диагностикой и лечением.

Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой, болями и тяжестью в желудке.

В некоторых азиатских странах с высокой распространенностью рака желудка мужчинам и женщинам рекомендуется пройти профилактическое лечение 1 раз до тридцатилетнего возраста.

В одном рандомизированном исследовании в Китае было показано, что через 14 лет после начала наблюдения среди мужчин и женщин, прошедших лечение против хеликобактерной инфекции, риск развития рака желудка был на 39% ниже, чем в контрольной группе людей, не прошедших лечение. Абсолютное снижение риска составило 1,6 процентных пунктов. В группе пациентов, прошедших лечение, рак желудка был диагностирован у 3%, а в контрольной группе у 4,6%.

Прививки против Helicobacter pylori не существует. Другие возможности предотвращения заражения этой инфекцией также не известны. Предположительно, большинство людей заражаются этой инфекцией в детском возрасте.

(2.4) Шистосомоз это паразитарная инфекция, широко распространенная в разных регионах Африки, Среднего Востока, Дальнего Востока (в том числе в Японии, Китае, Камбодже, Лаосе, Таиланде), на Филиппинах и в странах Южной Америки.

Заражение шистосомозом происходит через контакт с водой, в которой присутствуют личинки паразита, например, во время купания в водоемах, загрязняемых сточными водами.
При отсутствии адекватного лечения заражение шистосомозом ассоциируется со значительным повышением риска развития рака мочевого пузыря.

Описторхоз и клонорхоз это две другие разновидности паразитарных инфекций, распространенные в России, СНГ, а также в других странах восточной и западной Европы, в Китае, Южной Корее, Тайване и в некоторых регионах Вьетнама. Заражение описторхозом и клонорхозом происходит во время употребления в пищу сырой или недостаточно приготовленной рыбы, содержащей личинки паразитов. Без лечения, пациенты, зараженные этими инфекциями, подвержены высокому риску развития рака желчевыводящих путей.

Эффективных прививок против этих инфекций не существует. Основные возможности защиты это исключение контакта с загрязненными водоемами — в случае шистосомоза— и исключение потребления сырой рыбы — в случае описторхоза и клонорхоза.

Полные рекомендации по этому поводу представлены в статьях:

• Шистосомоз (бильгарциоз), ответы на основные вопросы
• Описторхоз и клонорхоз (кошачья двуустка)

ЧТО ИЗВЕСТНО О ПОЛЬЗЕ, ОГРАНИЧЕНИЯХ И О ВОЗМОЖНОМ ВРЕДЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА РАННЮЮ ДИАГНОСТИКУ РАКА ИЛИ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН БЕЗ КАКИХ-ЛИБО СИМПТОМОВ?

Как было показано в начале этой статьи, большинство случаев онкологических болезней, от которых погибают взрослые люди, приходится на агрессивные опухоли в 5 анатомических областях:

1. рак легких (у мужчин и у женщин);
2. рак молочной железы (у женщин);
3. рак предстательной железы (у мужчин);
4. рак шейки матки (у женщин);
5. рак толстого кишечника (у мужчин и у женщин);

Начиная с середины 20-го века, медицинским сообществом были приложены значительные усилия для разработки программ профилактических обследований, которые позволили бы выявлять опухоли в этих 5 анатомических областях на ранних стадиях, когда у человека еще нет симптомов, и когда очаг болезни еще может быть удален при помощи относительно простого лечения.
В медицине, обследования, направленные на раннее обнаружение болезни у людей без симптомов, называются скринингом.

В области защиты от онкологических болезней возможны две стратегии скрининга:

• Первая стратегия заключается в обнаружении и в заблаговременном удалении предраковых изменений у людей без каких-либо симптомов.
• Вторая — в обнаружении уже сформировавшихся опухолей на ранней стадии их развития, до появления симптомов, когда очаг болезни может быть удален при помощи относительно простого, и, как правило, высокоэффективного лечения.

Возможности скрининга, позволяющие диагностировать и удалять предраковые изменения (первая стратегия), на данный момент доступны в области защиты от рака шейки матки и в области защиты от рака толстого кишечника.

В большинстве случаев, злокачественные опухоли шейки матки и толстого кишечника развиваются из медленно прогрессирующих «предраковых изменений». Переход этих изменений в агрессивные опухоли может занимать длительное время — до 7–10 лет и более. Теоретически, это создает весьма широкое окно возможности для профилактического вмешательства.

Удаление предраковых изменений значительно снижает вероятность развития агрессивных опухолей. Благодаря этому, скрининговые обследования в области рака толстого кишечника и в области рака шейки матки позволяют снизить как заболеваемость, так и смертность от этих онкологических болезней.

Для рака легких, рака предстательной железы и рака молочной железы предраковые изменения остаются неизвестными. В связи с этим, скрининг в области этих онкологических болезней направлен на раннюю диагностику уже образовавшихся опухолей (вторая стратегия). Скрининг по поводу рака легких, рака молочной железы или рака простаты не предотвращает развитие этих онкологических болезней. У людей, проходящих данные обследования, опухоли в этих анатомических областях диагностируются столь же часто или чаще, чем и у людей, которые не проходят скрининг. Однако, из-за того, что у некоторых людей профилактическое обследование позволяет выявить агрессивную форму болезни достаточно рано, люди, которые проходят скрининг по поводу этих типов рака, несколько реже умирают от этих онкологических болезней.

В последние несколько десятилетий соотношение эффективности и безопасности профилактических обследований в области онкологических болезней было изучено в ходе целого ряда обширных рандомизированных исследований и эпидемиологических наблюдений. Несмотря на значительные ограничения некоторых из этих исследований, их результаты позволяют с уверенностью говорить о том, что скрининг снижает смертность от 5 перечисленных разновидностей рака. Однако эти исследования также показывают, что моральная «цена» этого положительного эффекта может быть весьма высокой. Несмотря на то, что некоторым людям скрининг действительно позволяет избежать гибели от онкологической болезни и прожить дольше, многим другим мужчинам и женщинам он не приносит никакой пользы и может причинить серьезный вред.

Основные отрицательные последствия скрининга по поводу онкологических болезней включают:

• Ложноположительные результаты. Это значит, что обследование может показать «положительный результат» у человека, у которого, на самом деле, нет рака. В таком случае человеку, вероятнее всего, придется пройти дополнительное обследование, которое только подтвердит, что у него нет болезни. Хотя «отсутствие рака» определенно является «хорошей новостью», нет никакого сомнения в том, что большинство людей предпочли бы вовсе никогда не попадать в категорию возможных онкологических пациентов и проходить через стресс дополнительного обследования.
• Ложноотрицательные результаты. Это значит, что у некоторых людей, у которых, на самом деле, есть болезнь, обследование не выявляет ее признаков. Такие люди получают ложную уверенность в том, что все в порядке. Несмотря на то, что они участвуют в скрининге, для них обследование оказывается полностью бесполезным.
• Медицинские риски обследования. Некоторых типы профилактических обследований для ранней диагностики рака или предраковых изменений представляют собой малотравматичные хирургические процедуры. Хотя риск развития серьезных осложнений во время этих процедур является небольшим, некоторые пациенты после проведения этих обследований нуждаются в дополнительном лечении (проведение операции, переливание крови, лечение инфекции, госпитализация и пр.). В очень редких случаях профилактические обследования приводят к гибели пациентов.
• Избыточная диагностика. Вероятно, самым значительным отрицательным эффектом скрининга является избыточная диагностика, которая означает выявление медленно растущих опухолей, которые в течение всей жизни человека не причинили бы ему никакого вреда. Пациенты с такими опухолями могут прожить всю жизнь и умереть от других причин, но не от рака. Соответственно они не получают никакой пользы от диагностики таких случаев болезни, но могут пострадать от попыток лечения. Из-за того, что на данный момент еще невозможно достоверно отличать неагрессивные опухоли от агрессивных, большинство людей с неагрессивными опухолями бесполезно становятся «онкологическими пациентами» и проходят лечение, которое не приносит им никакой пользы, но часто причиняет значительный вред.
  Риск избыточной диагностики может быть весьма значительным в области защиты от рака предстательной железы, рака молочной железы и рака легких. В области защиты от рака толстого кишечника и рака шейки матки проблема избыточной диагностики не так велика.

Как и в других областях профилактической медицины, в области скрининга онкологических болезней важность отрицательных эффектов приумножается тем, что эти обследования изначально предназначены для здоровых людей, большинство из которых и без ранней диагностики никогда не погибли бы от типов рака, против которых проводятся обследования.

Предположение о том, что ранняя диагностика и раннее лечение рака могут быть бесполезными и могут причинить вред может показаться невероятным. Для многих из нас рак, прежде всего, ассоциируется с картиной агрессивной болезни, раннее выявление и лечение которой не только полезно, но и является единственной возможностью спасения жизнь пациента. Однако уже нет никаких сомнений в том, что при текущих возможностях диагностики и лечения это правда: несмотря на то, что некоторым мужчинам и женщинам профилактические обследования и лечение позволяют избежать гибели от рака, многие другие пациенты получают от профилактических мер только вред.

В широкой публике существует большое количество ложных предубеждений по поводу защиты от рака. Многие люди могут одновременно и несправедливо переоценивать пользу одних скрининговых программ и несправедливо недооценивать возможности других программ. В обоих случаях отсутствие четкого представления о соотношении пользы и вреда уводит их в сторону от решения, отражающего их истинные ценности. Мы не хотели бы способствовать разрастанию этих недоразумений, а напротив, ставим перед собой цель ускорить их преодоление. В связи с этим, мы обращаемся к читателям с просьбой не делать никаких выводов без того, чтобы ознакомиться со всеми материалами этого раздела.

В области скрининга онкологических болезней нет «правильных» и «неправильных» решений, а может существовать только личное обоснованное решение, сформированное на основе оценки деликатного баланса между пользой и вредом в каждом индивидуальном случае, и сравнении этой информации с личными ценностями и жизненными целями каждого пациента. Исходя из этого, в одной и той же ситуации разные люди могут принять разные, но в то же время рациональные решения.

Принципы, направляющие скрининг в области онкологических болезней

Суть скрининга заключается в выявлении болезни у людей без каких-либо симптомов или внешних признаков заболевания. Большинство болезней с течением времени приводят к появлению симптомов. В связи с этим, скрининг, позволяющий выявить болезнь на стадии до появления симптомов, часто является синонимом «ранней диагностики».

Конечная цель скрининга заключается не столько в том, чтобы диагностировать болезнь, сколько в том, чтобы уменьшить смертность от этой болезни и улучшить качество жизни людей, принимающих участие в обследовании.

Принципы приемлемости скрининговых обследований были впервые предложены экспертами Всемирной Организации Здравоохранения Wilson и Junger в 1968 году и остаются релевантными по сей день:

1. Скрининг должен быть направлен против важной медицинской проблемы.
2. Для проведения скрининга должно быть доступно простое, точное, безопасное и хорошо изученное обследование.
3. Лечение, начатое на более ранней стадии болезни, должно представлять бóльшую пользу, чем лечение начатое позже.
4. Скрининг должен обладать доказанной эффективностью в плане снижения заболеваемости и смертности.
5. Польза скрининга должна превосходить физические и психологические отрицательные эффекты, связанные с проведением самого обследования, дополнительных обследований и лечения.
6. Организация скрининга должна быть экономически рациональной с точки зрения возможности альтернативного использования ресурсов для решения других медицинских проблем.
7. Должен существовать план управления и контроля скрининговой программой и должны существовать согласованные критерии ее качества.
8. Предполагаемые участники скрининга должны получить адекватную информацию относительно пользы и недостатков участия в этом обследовании.

Перефразируя эти принципы, авторы статьи «Principles, effectiveness and caveats in screening for cancer» M. Bretthauer и M. Kalager показывают, что:

«[…] Основная идея скрининга заключается в том, что ранее выявление болезни (на стадии до появления симптомов или на стадии предшествующих изменений) позволяет улучшить прогноз [выживаемости или выздоровления].
Соответственно:

• прогноз заболевания, по поводу которого проводится скрининг, должен зависеть от стадии диагностики (прогноз на ранних стадиях должен быть лучше, чем на более поздних стадиях);
• лечение ранних стадий болезни (диагностируемых при помощи скрининга) должно быть возможным и доступным;
• ранняя стадия болезни должна существовать в течение достаточно длительного времени, чтобы скрининг мог выявить ее.

Кроме этих трех требований, важно, чтобы заболевание, по поводу которого проводится профилактическое обследование, было важной медицинской проблемой (с высокими показателями заболеваемости и смертности), чтобы точность скринингового теста (чувствительность и специфичность) были хорошо изученными, а его способность снижать заболеваемость и смертность были доказаны в ходе высококачественных научных исследований.»

Ни одна из существующих в настоящее время программ скрининга для защиты от 5 основных типов рака не удовлетворяет эти критерии полностью. Даже если отложить в сторону весьма важные экономические и организационные аспекты, все основные программы скрининга остаются сложными этическими дилеммами и одними из наиболее противоречивых и обсуждаемых тем медицины.

Несмотря на то, что кумулятивный риск диагностики онкологических болезней, по поводу которых проводится скрининг, может быть достаточно высоким, а последствия этих болезней — чрезвычайно тяжелыми, распространенность этих болезней (в том числе 5 наиболее распространенных типов рака) в каждый отдельный момент времени остается весьма низкой.

Например, у женщин кумулятивный риск диагностики рака груди в течение всей жизни составляет около 12%, однако в группе из 1000 женщин в возрасте 50 лет в течение последующих 10 лет рак груди будет диагностирован только у 2% (то есть у 20 женщин). Это значит, что в течение 10 лет, болезнь может быть обнаружена менее чем у 20 женщин из 1000, в то время как у остальных 980 женщины признаки болезни будут отсутствовать.

Таким образом, для раннего выявления болезни у одного человека, значительно большему числу здоровых людей, у которых нет и никогда не будет болезни, нужно проходить профилактическое обследование.

Доступные в настоящее время скрининговые тесты имеют значительные недостатки, обусловливающие высокие риски ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также весьма высокий риск избыточной диагностики. Эти проблемы особенно велики в области скрининга рака молочной железы, рака простаты и рака легких. Кроме того, некоторые обследования, такие как колоноскопия или биопсия легких подвергают пациентов статистически небольшому, но все-таки значимому риску серьезных хирургических осложнений.
Вопреки распространенному в прошлом убеждению, более раннее начало лечения многих форм рака (до появления симптомов) не всегда проще или эффективнее, чем лечение на более поздних стадиях. Возможно, тезис «раннее лечение — лучшее лечение» остается более или менее близким к истине в случае рака шейки матки и рака толстого кишечника, однако в области других онкологических болезней, таких как рак предстательной железы, рак молочной железы и рак легких, возможности ранней диагностики сделали его нерелевантным.

Большинство случаев рака простаты, диагностируемых при помощи скрининга, представлены медленно растущими опухолями. Как было показано в нескольких исследованиях, более раннее лечение таких опухолей не создает значительных преимуществ по сравнению с более поздним началом лечения или с отсутствием лечения.

Это правда, что некоторым пациентам более раннее выявления опухоли при помощи профилактического обследования помогает обойтись более простым лечением, однако из-за того, что интенсивное лечение часто рекомендуется и пациентам с неопасными формами опухолей (из-за невозможности определить реальный потенциал опухоли), в совокупности, проведение скрининга способствует тому, что хирургическое лечение, химио- и радиотерапию приходится проходить бóльшему количеству мужчин и женщин.

К этому нужно добавить и тот факт, что совершенствование технологий лечения болезней после появления симптомов всегда снижает ценность ранней диагностики. Если болезнь хорошо поддается лечению и после появления симптомов, тогда нет никакого смысла искать ее раньше времени и при этом подвергать бесполезным обследованиям множество здоровых людей.

Сейчас эффект более совершенных технологий лечения особенно заметен в области лечения рака груди. Расширение возможностей контроля более поздних (симптоматических) стадий этой болезни, значительно снизило ценность ее ранней диагностики.

Многие исследования, изучавшие методы скрининга онкологических заболеваний, имели ряд серьезных недостатков. Из-за этого, на данный момент, окончательная оценка соотношения пользы и вреда скрининговых обследований в области защиты от рака является затруднительной или невозможной.

Превосходство пользы скрининга над возможными физическими и психологическими отрицательными эффектами также остается спорным вопросом. Нет никакого сомнения в том, что для тех немногих людей, которым скрининг позволяет избежать гибели от онкологической болезни, его польза несравнимо выше вреда. В то же время для многих других участников скрининга профилактическое обследование и информация, полученная с его помощью, оказываются полностью бесполезными или приносят только вред. Большинство участников скрининга никогда не заболевают болезнью, для выявления которой проводится обследование. Другие участники погибают от рака, несмотря на проведение скрининга. Некоторые из них погибают из-за того, что обследование не выявляет болезнь достаточно рано, другие — из-за того, что, несмотря на более ранее выявление, болезнь не отвечает на лечение.

Наконец, последняя проблема — адекватная информированность участников скрининга о пользе, ограничениях и недостатках участия в этом обследовании — остается в значительной степени не решенной.

Как показали в своей статье «Cancer Screening Campaigns — Getting Past Uninformative Persuasion» авторы Steven Woloshin, Lisa M. Schwartz, William C. Black, и Barnett S. Kramer, в области скрининга онкологических болезней в течение длительного времени доминировали поверхностные и, зачастую, односторонние и даже нечестные рекламных кампании:

«В течение почти целого века официальные медицинские организации, сообщества специалистов, группы по защите прав пациентов, представители академических кругов и врачи считали скрининг простым и безопасным способом спасать жизни.

Сообщения и информационные кампании, адресованные широкой публике, отражали и подчеркивали эту точку зрения, для того чтобы увеличить вовлечение людей в скрининговые программы. Один из очевидных способов заставить людей участвовать в скрининге заключается в использовании сильных рычагов убеждения, включая страх, чувство вины и чувство личной ответственности.

Простой рецепт убедительного сообщения заключается в том, чтобы сначала заставить людей почувствовать себя уязвимыми, а потом предложить им надежду в виде простой стратегии, которую они могли бы использовать, чтобы защитить себя. Стандартный метод состоит в том, чтобы вызвать ощущение уязвимости за счет представления опасности на первом плане, часто формулируя статистические данные таким образом, чтобы вызвать тревогу, а затем предложить надежду за счет преувеличения пользы мероприятия, направленного на снижение риска (а также игнорирования или преуменьшения возможного вреда).

[…] Убедительные сообщения, не содержащие важные факты, могли бы быть оправданными, если бы скрининг по поводу рака не имел отрицательных последствий. Однако, как показывают исследования, отрицательные последствия скрининга существуют. Эффективные программы скрининга, без всякого сомнения, предотвращают гибель некоторых людей. Например, распространение пап-теста сыграло значительную роль в снижении смертности от рака шейки матки во всем мире. Однако скрининговые программы могут приносить и вред: беспокойство и осложнения, связанные с дополнительным обследованием по поводу ложноположительных результатов, а также бесполезное лечение случаев рака, которые никогда не причинили бы пациентам вреда (избыточная диагностика).

[Исходя из этого] намерение [авторов медицинской информации, адресованной широкой публике] должно заключаться ни в том, чтобы убеждать людей участвовать в скрининге и ни в том, чтобы разубеждать их делать это, а в том, чтобы повысить осведомленность людей относительно пользы и вреда скрининга, для того чтобы поддержать их в принятии обоснованного личного решения.»

Мы полностью согласны с выводами этих авторов и верим, что в данном случае адекватная информированность может быть достигнута, только если мужчины и женщины получат беспристрастную, равностороннюю и прозрачную информацию о ключевых аспектах скрининговых программ и смогут обсудить эту информацию с их лечащими врачами.

Под «равносторонним» и «прозрачным» представлением мы подразумеваем, что до принятия каких-либо окончательных решений возможные участники скрининга должны получить исчерпывающие ответы на следующие вопросы:

• В чем заключается конечная цель ранней диагностики?
• Насколько велик риск развития болезни и гибели от нее у людей, которые не участвуют в обследовании, и как этот риск распределен на протяжении разных этапов жизни?
• Насколько велик риск болезни и гибели от нее у людей, которые участвуют в скрининге?
• Какие дополнительные обследования могут понадобиться в случае получения положительных результатов?
• Какие возможности диагностики и лечения могут быть предложены, в случае если во время скрининга будет диагностирован рак или повышенный риск развития рака?
• В целом, какому риску подвергает их скрининговое обследование и информация, полученная с его помощью?

Кроме того, важно:

• Чтобы возможные участники скрининга получили информацию, даже если существует большая вероятность того, что, получив ее, многие из них отклонят приглашение участия в скрининге.
• Чтобы финансовые интересы источника информации были полностью раскрыты.

Далее в этой части статьи и в примыкающих к ней материалах, опираясь на эти ключевые вопросы, мы представим обзор того, что уже известно относительно эффективности, о ключевых ограничениях и о возможных отрицательных эффектах современных программ скрининга в области 5 основных онкологических болезней и нескольких других, менее распространенных типов рака.

Скрининговые обследования для защиты от менее распространенных типов рака

В частности, некоторые типы рака являются слишком редкими, и потому для их диагностики очень многим здоровым людям пришлось бы пройти бесполезные обследования. Для других типов рака не существует достаточно точных диагностических тестов, для третьих — диагностика является слишком дорогой или связана со слишком высокими рисками, для четвертых — более ранняя диагностика не повышает эффективность лечения и т.п.

По этим причинам, кроме программ скрининга, уже описанных выше, других централизованных программ профилактических обследований, направленных на раннюю диагностику других типов рака в широких слоях населения еще не существует. Вместо этого существует несколько относительно малоизученных возможностей профилактических обследований, которые, возможно, могут представлять пользу для небольших групп людей.

Возможности ранней диагностики рака желудка

За последние десятилетия во многих странах Европы и Северной Америки заболеваемость раком желудка значительно снизилась. Одновременно с этим значительно уменьшилась и польза профилактических обследований, направленных на раннюю диагностику этой болезни. Исходя из этого, ценность проведения профилактических обследований с целью ранней диагностики рака желудка у людей без каких-либо симптомов, проживающих в странах с низкой распространенностью этой болезни, считается сомнительной.

Предполагается, что профилактическое обследование может представлять пользу для небольшой группы мужчин и женщин с выраженными формами хронического гастрита, вызванного хеликобактерной инфекцией.
Мужчины и женщины, которых беспокоят продолжительные боли в области желудка (это один из возможных симптомов инфекции), вероятно, могут получить пользу от обследования и лечения против хеликобактерной инфекции в случае ее обнаружения.
Пациенты с выраженными формами хронического гастрита или пациенты, у которых была диагностирована язва желудка, возможно, могут получить пользу от индивидуальной программы профилактических обследований. В то же время, они должны учитывать, что соотношение пользы и вреда при таких программах еще не изучено. Более подробная информация по этому поводу представлена в статье Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой, болями и тяжестью в желудке

Возможности ранней диагностики рака пищевода

В большинстве стран рак пищевода является слишком редким заболеванием, чтобы оправдать массовое проведение скрининга по этому поводу. В то же время, вероятно, профилактическое проведение ФЭГДС может представлять пользу для небольшой группы пациентов с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода.

К этой группе относятся:

1. Курящие мужчины старше 50 лет:
   • с частой изжогой, в том числе в течение ночи (чаще 2 раз в неделю), которая присутствует уже давно (более 5 лет);
   • с избыточным весом (ИМТ больше 25 и/или окружность талии больше 94 см),
   • у которых до начала лечения во время ФЭГДС была обнаружена тяжелая степень рефлюкс-эзофагита.
2. Мужчины и женщины, у которых был диагностирован пищевод Барретта.

Более подробная информация по этому поводу представлена в статье Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой, болями и тяжестью в желудке.

Возможности ранней диагностики рака внутреннего слоя матки (рака эндометрия)

У женщин, проживающих в развитых странах, средняя вероятность диагностики рака эндометрия в течение всей жизни составляет около 2–3%.
В отличие от многих других онкологических болезней, рак эндометрия рано вызывает появление симптомов. Большинство случаев этой болезни диагностируется у женщин после наступления менопаузы, у которых появляются кровянистые выделения из влагалища.

Нет никакого сомнения в том, что все женщины, приближающиеся к периоду менопаузы или уже достигшие менопаузы, могут получить пользу от информации относительно возможных симптомов рака эндометрия (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин ). В то же время, ценность от проведения профилактических обследований для ранней диагностики рака эндометрия у всех женщин без каких-либо симптомов не установлена.
Несмотря на относительно высокую распространенность этой болезни, проведение профилактических обследований — в частности профилактического УЗИ для измерения толщины эндометрия и/или биопсии эндометрия — возможно, представляет ценность лишь для небольшого числа пациенток:

• Для женщин после наступления менопаузы (климакса), которые не принимают заместительное гормональное лечение, и заметили появление кровянистых выделений из влагалища.
• Для женщин, которые принимают постоянное лечение эстрогеном в комбинации с циклическим приемом прогестерона, если они заметили
  • появление неожиданных кровянистых выделений или,
  • если кровянистые выделения появляются в ожидаемые дни (в конце цикла приема прогестерона), однако являются слишком обильными или слишком продолжительными (длятся больше 7 дней).
• Для женщин, которые принимают лечение тамоксифеном.
• Некоторые организации, включая American Cancer Society, рекомендуют женщинам, у которых есть или может быть повышенная наследственная предрасположенность к развитию рака эндометрия (в частности, синдром Линча), проходить обследование для оценки состояния эндометрия 1 раз в год, начиная с 35-летнего возраста (см. Защита от рака толстого кишечника. Научно обоснованное руководство.).

С другой стороны, для женщин репродуктивного возраста и для женщин, приближающихся к наступлению менопаузы или уже достигших периода менопаузы, у которых нет кровянистых выделений из влагалища (независимо от того, принимают ли они заместительное гормональное лечение), ценность от профилактического проведения УЗИ для измерения толщины эндометрия не установлена.

Полная информация по этому поводу представлена в статьях:

• Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин
• Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин
• УЗИ органов малого таза (матки, маточных труб и яичников)

Возможности ранней диагностики рака яичников

Рак яичников является относительно редким заболеванием. Возможности его ранней диагностики в настоящее время значительно ограничены. Несколько из доступных обследований, включая гинекологический осмотр, проведение УЗИ органов малого таза и анализ для определения уровня CA-125 в крови (по отдельности или вместе), имеют весьма низкую специфичность и чувствительность.

Для женщин без каких-либо симптомов и без семейной истории онкологических болезней, которая могла бы указывать на повышенный риск развития рака яичников, проведение профилактических обследований для ранней диагностики рака яичников считается полностью необоснованным.

В 2012 году, опираясь на результаты крупного рандомизированного исследования (The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer), одна из крупнейших независимых организаций США занятая анализом пользы и рисков профилактических мер — USPSTF — высказалась против проведения скрининга для ранней диагностики рака яичников. По мнению экспертов этой организации, существующие данные позволяют с уверенностью говорить о том, что ежегодное проведение УЗИ органов малого таза и анализа для измерения уровня CA 125 не снижает смертность от рака яичников у женщин без повышенного риска этой болезни, однако подвергает женщин серьезным рискам, в том числе риску бесполезного проведения операции.

В случае обнаружения кист яичников (в ходе обследования по какому-то другому поводу), женщинам может быть предложено дополнительное обследование, которое может заключаться:

• в повторении УЗИ для наблюдения за изменением размеров кисты;
• в оценке риска диагностики рака на основе уровня CA-125 и ряда других параметров;
• в проведении операции для окончательной диагностики типа кисты.

Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин.

Возможно, профилактическое проведение УЗИ яичников может представлять определенную пользу для женщин с повышенным риском развития рака яичников, обусловленным мутациями в генах BRCA1/ BRCA2 (см. Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство.), или у женщин с синдромом Линча (см. Защита от рака толстого кишечника. Научно обоснованное руководство.).

Возможности ранней диагностики рака печени

У людей без хронического гепатита риск развития рака печени является очень низким. По этой причине, проведение УЗИ печени с целью ранней диагностики рака у мужчин и женщин без хронического гепатита и без каких-либо симптомов считается полностью необоснованным.

В то же время, для пациентов с хроническим гепатитом профилактическое проведение УЗИ может представлять ценность, так как около 70–90% всех случаев рака печени диагностируются именно у пациентов с этой болезнью.

В современных руководствах для специалистов практикующим врачам рекомендуется предлагать их пациентам с хроническим гепатитом возможность периодического проведения УЗИ (1 раз в 6 месяцев) для ранней диагностики рака печени.

Другие профилактические обследования, проведение которых с целью ранней диагностики является необоснованным

(1) В настоящее время лечащим врачам не рекомендуется предлагать пациентам без каких-либо симптомов и без известного повышенного риска проходить профилактические обследования для ранней диагностики рака щитовидной железы (прощупывание щитовидной железы, УЗИ или биопсию). Попытки ранней диагностики рака щитовидной железы связаны с очень высоким риском избыточной диагностики и бесполезного лечения.

(2) Несмотря на то, что некоторые медицинские центры предлагают своим клиентам пройти компьютерную томографию или МРТ всего тела для выявления всех возможных изменений (Health Check), на сегодняшний день ни одна научная медицинская организация не поддерживает проведение таких обследований. Сканирование всего тела связано с весьма высоким риском избыточной диагностики, которая в свою очередь может привести к бесполезному и потенциально опасному лечению.

(3) В прошлом, в течение более 70 лет женщинам без повышенного риска развития рака груди рекомендовалось проходить осмотр молочных желез у гинеколога и регулярно прощупывать молочные железы дома. Однако в последние годы, после анализа результатов ряда исследований, большинство организаций и экспертных групп пришли к выводу, что отрицательные эффекты этих обследований превосходят пользу.

Основные отрицательные эффекты этих обследований включают:

• стресс от проведения осмотра;
• повышение вероятности того, что женщине будет рекомендовано бесполезное обследование;
• если после осмотра врач сообщит женщине, что он не заметил никаких изменений, но на самом деле в молочной железе начала развиваться опухоль (ложноотрицательный результат) женщина может отложить следующее обращение к врачу, если впоследствии она сама заметит какие-то изменения.

Среди женщин с подтвержденным диагнозом рака молочной железы у 17–43% женщин даже обученные специалисты не могут прощупать какие-либо значимые изменения.

В ходе двух больших исследований было показано, что в группах женщин в возрасте от 31 года до 64 лет обучение технике самостоятельного осмотра молочных желез не позволило уменьшить смертность от рака груди, однако ассоциировалось с повышенной вероятностью проведения дополнительных обследований, во время которых у них могут быть обнаружены неопасные изменения (избыточная диагностика).

В одном обширном канадском исследовании было проведено сравнение эффективности скрининга при помощи маммографии или при помощи маммографии + врачебного осмотра молочных желез. В рамках этого исследования осмотр молочных желез проводился обученными специалистами, в течение 5–10 минут для каждой молочной железы.

Через 11–16 лет результаты исследования показали, что в группах женщин, проходивших скрининг при помощи маммографии и осмотра молочных желез, частота диагностики рака в период между обследованиями, стадии, на которых была выявлена болезнь, и смертность от рака груди были такими же, как и в группе женщин, проходивших только маммографию. Похожие выводы были сделаны и в ходе исследований, проведенных в России, Великобритании и в Китае.

В другом исследовании было показано, что добавление осмотра груди к маммографии только незначительно повысило чувствительность обследования (с 78 до 82%), однако снизило его специфичность (с 99% до 97%).

В своем руководстве для специалистов эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care отмечают, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что осмотр молочных желез у гинеколога или самостоятельный осмотр дома действительно позволяет уменьшить риск гибели от рака груди или достичь каких-либо других ценных результатов, в связи с чем они рекомендуют практикующим врачам отказаться от проведения осмотра молочных желез и не советовать женщинам проводить это обследование.

Нужно заметить, что рекомендации против проведения осмотра груди не означают, что женщинам следует игнорировать изменения в молочных железах. Это значит только, что женщинам не нужно проводить осмотр по какой-то специальной методике и по специальному графику. Если в ходе обычного ухода за своим телом женщины заметят какие-то необычные изменения со стороны молочных желез (уплотнение, болезненность, изменение кожи, втяжение соска, необычные выделения из соска), им определенно следует обсудить эти изменения с врачом. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Изменения в молочных железах у женщин и у детей, руководство.
Таким образом, для женщин, которые находят процедуру самостоятельного или врачебного осмотра молочных желез неприятной и волнуются по поводу результатов осмотра, будет целесообразным отказаться от систематического осмотра молочных желез, но сохранить бдительность по отношению к появлению в молочных железах каких-либо необычных изменений.

С другой стороны, женщины, которые считают, что осмотр молочных желез помогает им сохранять уверенность в собственном здоровье, могут продолжать регулярный осмотр грудей, принимая во внимание ограничения этого обследования. Женщинам из этой категории рекомендуется обсудить технику осмотра молочных желез с квалифицированным специалистом, который мог бы научить их тому, как проводится качественный осмотр.

ЧТО ИЗВЕСТНО О ПОЛЬЗЕ, ОГРАНИЧЕНИЯХ И О ВОЗМОЖНОМ ВРЕДЕ ОЦЕНКИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ?

(1)Нет никакого сомнения в том, что в развитии некоторых онкологических болезней значительную роль играют генетические факторы. Однако в целом, случаи рака, обусловленные высокой генетической предрасположенностью, являются редкими.

Из 5 основных анатомических разновидностей онкологических болезней, перечисленных в начале этой статьи, только рак толстого кишечника и рак молочной железы имеют значительную связь с генетическими факторами. Оценка роли генетической предрасположенности при раке простате затруднена из-за значительного количества случаев диагностики медленно растущих или неагрессивных опухолей.

По разным оценкам, высокая генетическая предрасположенность является основным фактором развития почти 10% из всего количества случаев рака молочной железы и почти 20–30% из всего количества случаев рака толстого кишечника.

(2) На сегодняшний день известно несколько генетических вариаций (мутаций), носители которых могут быть подвержены очень высокому риску развития рака в течение всей жизни.

Эти вариации могут передаваться и по материнской и по отцовской линиям, однако могут возникать и спонтанно.

Наиболее распространенная разновидность генетических вариаций с высокой способностью вызвать онкологические заболевания это:

• мутации в генах BRCA1 и/или BRCA2 (аббревиатура BRCA происходит от английского BReast CAncer, то есть «рак молочной железы»),
• мутации, характерные для синдрома наследственного неполипозного колоректального рака (синдром Линча) и семейного аденоматозного полипоза.

У людей, которые являются носителями этих генетических вариаций, вероятность диагностики рака в течение всей жизни может быть очень высокой.

В частности, из 100 женщин, которые являются носителями значимых изменений в одном из генов BRCA:

• до 40-летнего возраста рак груди диагностируется у 20 женщин,
• до 60-летнего возраста — у 55 женщин,
• до 80-летнего возраста — у 82 женщин.

Такой риск является очень высоким. У женщин, которые не являются носителями изменений в генах BRCA, вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни составляет около 12 из 100.

Кроме высокого риска развития рака молочной железы у женщин с изменениями в генах BRCA1/ BRCA2 может быть значительно повышен риск диагностики других редких форм рака, в том числе рака яичников. К 70-летнему возрасту болезнь диагностируется у 39% женщин с изменениями в гене BRCA1 и у 11–17% женщин с изменениями в гене BRCA2. У женщин из общего населения риск диагностики рака яичников в течение всей жизни значительно ниже и составляет около 1,4%.

У носителей генетических вариаций, характерных для наследственного неполипозного колоректального рака и семейного аденоматозного полипоза, наблюдается чрезвычайно высокий риск диагностики рака кишечника (до 70–100%) и рака в других анатомических областях, в том числе рака яичников, эндометрия, почек, предстательной железы, желудка.

(3) Женщины могут сделать вывод, что они могут быть носителями генетических вариаций, повышающих риск развития рака молочной железы и/или рака яичников:

• если кто-то из ее родственниц заболел раком груди и/или раком яичников (в особенности, если болезнь была диагностирована в возрасте моложе 40 лет);
• если у заболевшей родственницы болезнь была диагностирована в обеих молочных железах, или если было выявлено несколько отдельных очагов опухоли в одной молочной железе;
• если в семье было несколько случаев рака молочной железы или рака яичников;
• если рак молочной железы был диагностирован у родственника мужчины;
• если в семье были другие случаи рака (рак толстого кишечника, рак матки), которые также могут быть связаны с генетическими вариациями;
• если они относятся к этнической группе ашкеназов.

Мужчины и женщины могут сделать вывод, что они могут быть носителями генетических вариаций, характерных для синдрома наследственного неполипозного колоректального рака, семейного аденоматозного полипоза или других генетических вариаций, определяющих высокий или очень высокий риск развития рака толстого кишечника и других органов:

1. Если они происходят из семей, в которых было как минимум 3 случая колоректального рака (или таких онкологических болезней, как рак эндометрия, тонкого кишечника, мочеточника или почки), и которые подходят под все 3 перечисленные далее критерии:
   • один из заболевших людей является родственником первой степени двух других заболевших людей (то есть их родителем, ребенком или братом/сестрой).
   • случаи рака должны быть у представителей двух или трех разных поколений;
   • как минимум у одного человека болезнь должна быть выявлена в возрасте моложе 50 лет.
2. если они происходят из семей, которые не подходят под критерии, описанные в первом пункте, но в которых:
   • рак был диагностирован у одного родственника первой степени, заболевшего в возрасте моложе 60 лет;
   • рак был диагностирован у нескольких родственников первой или второй степени по материнской или по отцовской линии (независимо от возраста);
   • аденома толстого кишечника была диагностирована у родственника первой степени в возрасте моложе 50 лет.

Мужчины могут сделать вывод, что они могут быть подвержены более высокому риску развития рака простаты:

• если у них есть двое или больше родственников (по одной линии, отцовской или материнской), заболевших раком простаты;
• если у их родственников рак простаты был диагностирован в возрасте моложе 55 лет.

(4) В настоящее время доступно несколько возможностей профилактического лечения, которые позволят снизить риск развития онкологических болезней у пациентов с повышенным риском. В связи с этим, мужчинам и женщинам, у которых может быть повышенная генетическая предрасположенность к развитию рака, предлагается:

• рассмотреть возможность проведения дополнительных генетических обследований и/или
• составить индивидуальную программу профилактических обследований и лечения.

Подробная информация по этому поводу, включая обсуждение основных ограничений и рисков профилактических обследований и лечения в этих случаях, представлена в статьях:

• Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство.
• Защита от рака предстательной железы. Научно обоснованное руководство
• Защита от рака толстого кишечника. Научно обоснованное руководство.

Что известно о возможности защиты от онкологических болезней при помощи профилактического приема лекарств?

Снижение риска развития тяжелых болезней за счет профилактического приема лекарств играет важную роль во многих областях заботы о себе. В частности, как уже было показано в других статьях Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации, профилактический прием лекарств для контроля уровня артериального давления, холестерина или уровня глюкозы в крови позволяет значительно снизить вероятность тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений диабета.

Возможность снижения риска развития онкологических болезней при помощи профилактического приема лекарств были изучены в ходе целого ряда исследований.

Результаты этих исследований позволили идентифицировать несколько возможностей профилактического лечения, которые могут быть предложены узким группам пациентов с повышенным риском развития рака.

• Для некоторых женщин с повышенной генетической предрасположенностью, вероятно, может представлять ценность профилактический прием тамоксифена, ралоксифена или комбинированных контрацептивов для снижения риска развития рака молочной железы и/или яичников (см. Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство.).
• Для некоторых женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), вероятно, может представлять ценность профилактический прием комбинированных контрацептивов или прогестиновых контрацептивов, для снижения риска развития рака эндометрия (см. Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин).

Безопасные и эффективные возможности профилактического приема лекарств, которые могли бы быть рекомендованы широким группам мужчин и женщин для снижения риска онкологических болезней, еще не обнаружены.

• Продолжительный профилактический прием аспирина ассоциируется со снижением вероятности развития рака толстого кишечника и рака простаты, однако положительные эффекты этого лечения аннулируются его серьезными побочными эффектами.
• Из-за неудовлетворительного соотношения пользы и возможного вреда, в настоящий момент мужчинам не рекомендуется принимать лекарства из группы ингибиторов 5-альфа-редуктазы специфически для снижения риска рака предстательной железы (см. Защита от рака предстательной железы. Научно обоснованное руководство).
• Также, из-за неудовлетворительного соотношения пользы и возможного вреда, женщинам не рекомендуется принимать комбинированные контрацептивы специфически для снижения риска развития рака толстого кишечника (см. Комбинированные контрацептивы. Руководство для женщин).

ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ИЛИ ПРЕДРАКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ

Из-за того, что онкологические заболевания могут затронуть почти любые анатомические области, невозможно назвать какие-либо общие симптомы, характерные для всех случаев рака или предраковых изменений.

Для каждой анатомической области существует один или несколько симптомов, при появлении которых может быть целесообразным проведение обследования для исключения или подтверждения онкологической болезни.

Детальная информация по этому поводу занимает большой объем и представлена в других статьях Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации:

Кашель с кровью (кровь в мокроте, кровохарканье). Научно обоснованная информация для пациентов.Здоровье молочных желез у женщин всех возрастов и у детей. Объяснение возможных изменений, симптомов и проблем. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c различными случаями необычных кровянистых выделений из влагалища и с менструациями (месячными). Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с оценкой состояния эндометрия и со снижением риска развития рака эндометрия. Наблюдение и лечение при гиперплазии эндометрия. Проблемы с мочеиспусканием у женщин и мужчин. Частые позывы к мочеиспусканию. Недержание мочи. Тренировка мочевого пузыря. Упражнения Кегеля для мышц тазового дна. Никтурия. Затрудненное мочеиспускание. Симптомы и лечение аденомы простаты у мужчин. Подробные ответы на вопросы о родинках.Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой и болями в области желудка.
Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин относительно тактики наблюдения и/или лечения.Полипы матки (полипы эндометрия). Научно обоснованная информация для пациентов.Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин относительно выбора тактики наблюдения и/или лечения.Присутствие крови в моче: возможные причины и необходимые действия.

ЧТО ИЗВЕСТНО О ВЛИЯНИИ СОВРЕМЕННЫХ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ НА РИСК РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ?

Наряду с защитой от сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций и онкологических болезней, для многих женщин контрацепция является важной частью личного плана заботы о себе.

Краткосрочное и долгосрочное влияние разных методов контрацепции на риск развития онкологических болезней изучено в разной степени.

В целом, на данный момент существуют убедительные прямые и косвенные доказательства того, что использование современных противозачаточных средств — комбинированных и прогестиновых контрацептивов, внутриматочных спиралей — не ассоциируется со сколь-нибудь значимым повышением риска развития онкологических болезней, однако может ассоциироваться со значительным снижением вероятности развития рака эндометрия, рака яичников и рака толстого кишечника.

Таким образом, отказ от использования противозачаточных средств не является эффективной стратегией снижения риска развития онкологических болезней.

С другой стороны, женщинам, которые не нуждаются в контрацептивах для обеспечения противозачаточного эффекта или для решения других проблем, не рекомендуется принимать их только с целью защиты от онкологических болезней. Даже если у женщин без противопоказаний к использованию этих средств риск серьезных побочных эффектов от использования комбинированных и прогестиновых контрацептивов является очень низким, вероятность развития онкологических болезней в период репродуктивного возраста также является очень низкой и это значительно снижает ценность любого профилактического лечения.

Профилактическое использование комбинированных или прогестиновых контрацептивов с целью снижения риска развития онкологических болезней может быть целесообразным для небольших групп женщин, в частности:

• для женщин, у которых была диагностирована гиперплазия эндометрия (см. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин);
• для женщины с некоторыми формами синдрома поликистозных яичников или с другими состояниями, при которых наблюдается снижение частоты менструаций (см.Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин и Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин).

Более подробная информация о возможном влиянии различных противозачаточных средств на снижение или повышение риска онкологических болезней представлена в статьях:

• Комбинированные контрацептивы. Руководство для женщин
• Прогестиновые противозачаточные таблетки, мини-пили. Информация для женщин.
• Подкожные прогестиновые имплантаты. Информация для пациентов
• Контрацептивные инъекции медроксипрогестерона ацетата. Информация для пациентов
• Медная внутриматочная спираль. Информация для женщин
• Внутриматочная спираль с левоноргестрелом. Информация для женщин

ОГРАНИЧЕНИЯ ЭТОЙ СТАТЬИ

Эта статья ни в коем случае не может рассматриваться как «полное» или «исчерпывающее» руководство по информации относительно рисков развития онкологических болезней и возможностей их контроля.
При ее создании наша цель заключалась в представлении сведений, обладание которыми позволило бы нашим читателям пересмотреть решения, находящиеся в самом тесном круге их влияния, то есть решения, связанные с условиями повседневной жизни, и личные медицинские решения. В то же время, многие другие аспекты риска онкологических болезней остались неосвещенными.
Следуя тесным практическим рамкам, установленным для этой статьи, мы намеренно исключили из нее темы, перечисленные далее. В то же время, мы признаем, что для некоторых людей информация, связанная с этими дополнительными аспектами, может представлять большую важность.

Риски, связанные с естественным или с медицинским радиационным облучением

Нет никакого сомнения в том, что радиоактивное облучение — в особенности облучение, перенесенное в детстве и в юности — является одним из факторов развития целого ряда онкологических болезней, в том числе некоторых форм лейкемии, рака щитовидной железы, рака легких, рака груди, а также рака желудка, толстого кишечника, пищевода, мочевого пузыря и яичников.

В то же время, во многих случаях меры защиты от радиационного облучения выходят далеко за рамки возможностей, доступных отдельным потребителям медицинских услуг.

Для большинства людей основными источниками радиоактивного облучения являются так называемые естественные источники радиации, включающие космическое излучение и излучение земной коры.
Почти половина дозы естественного радиоактивного облучения приходится на радиоактивный газ радон, который образуется в толще Земли в процессе естественного радиоактивного распада изотопа радия 226.

Радон это химически инертный газ, без цвета, запаха или вкуса. В хорошо вентилируемых помещениях или на открытом пространстве концентрация радона в воздухе является очень низкой, и, вероятно, не представляет никакой опасности. В то же время, в закрытых помещениях, особенно на подвальных уровнях, радон может накапливаться в воздухе в значительных количествах.

Предположительно, радиоактивное облучение, создаваемое радоном, является вторым по важности фактором развития рака легких после курения. Вероятно, радон является основной причиной развития рака легких у некурящих людей.
Несмотря на это, ценность мер, направленных на защиту от радона, не установлена окончательно. В одном продолжительном исследовании было показано, что низкие дозы радиационного облучения не ассоциируются с повышением уровня смертности от любых причин и, возможно, имеют определенные положительные эффекты.
Среди людей, проживающих в нескольких регионах Земли с наибольшей естественной концентрацией радона (Корнуолл в Великобритании и Рамсар в Иране), заболеваемость онкологическими болезнями не является более высокой, чем среди людей, проживающих в других регионах.

Еще одним источником радиации могут быть техногенные катастрофы, такие как, например, авария на Чернобыльской АЭС.

В 2011 United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) опубликовал обновленную версию отчета о возможных последствиях этой аварии с целью «предоставить авторитетный и окончательный обзор ее влияния на здоровье вовлеченного населения».
Данные, накопившиеся в течение нескольких десятилетий, указывают на то, что основным эффектом чернобыльской аварии было повышение числа случаев диагностики рака щитовидной железы среди людей на Украине, в Белоруссии и в четырех наиболее затронутых регионах России. До 2005 года было зарегистрировано 6 848 случаев диагностики рака щитовидной железы (среди людей, которые на момент аварии были в возрасте моложе 18 лет) и только 15 случаев гибели от этой болезни. Такая значительная разница между числом диагностированных случаев и числом погибших пациентов объясняется тем, что значительная часть случаев рака щитовидной железы представлена неагрессивными, медленно растущими опухолями, которые отлично поддаются лечению и, вероятно, никогда не причиняют пациентам вред даже без лечения.

Все эти факты затрудняют оценку целесообразности каких-либо личных мер защиты от радона и от других естественных или техногенных источников радиации.

Другими важными источниками радиации могут быть медицинские процедуры, в частности многократное проведение компьютерной томографии и проведение радиотерапии для лечения онкологических болезней или по другому поводу.
Достоверно известно, что некоторые формы радиационного лечения могут повышать риск развития рака в будущем. В частности:

• радиотерапия по поводу опухолей в области грудной клетки, перенесенная в детстве или в юности может ассоциироваться со значительным повышением риска развития рака молочной железы у женщин во взрослом возрасте;
• радиотерапия по поводу рака простаты у мужчин или по поводу рака матки или яичников у женщин может ассоциироваться с повышением вероятности диагностики рака других органов малого таза в будущем;
• медицинское облучение является одним из основных факторов развития рака головного мозга.

Мужчины и женщины, перенесшие радиационное лечение, вероятно, могут получить пользу от индивидуальных программ наблюдения, однако общепринятые алгоритмы наблюдения для этих случаев еще не составлены.

Риски, связанные с профессиональным или с бытовым контактом с некоторыми канцерогенными веществами

До настоящего момента установлено по крайней мере 32 разновидности химических веществ, продолжительный контакт с которыми — в профессиональных или в бытовых условиях — ассоциируется со значительным повышением риска развития онкологических болезней.

Кроме прочего, к этим канцерогенным факторам относятся:

• контакт с асбестом (или проживание в домах, в строительстве которых использовался асбест);
• контакт с ароматическими полициклическими соединениями (характерный для лако-красочной, текстильной, обувной промышленности и т.д.);
• контакт с парами неорганических кислот (в частности, серной кислоты) и горчичным газом;
• контакт с тяжелыми металлами, древесной пылью и кремнем;
• частый и продолжительный контакт с выхлопными газами дизельных моторов;
• частый контакт с газами, образующимися в процессе сгорания твердого печного топлива;
• профессиональный контакт с несколькими разновидностями пестицидов (в частности с неорганическими соединениями мышьяка).

В последние десятилетия во многих странах отрицательное действие этих веществ было значительно ограничено за счет воплощения адекватных мер профессиональной защиты на уровне организаций и предприятий. Всем людям, которые работают в условиях, подразумевающих контакт с веществами с известным канцерогенным действием, рекомендуется использовать предоставленные им возможности личной защиты или требовать предоставления этих средств, если они отсутствуют.

В связи с тем, что использование твердого печного топлива в плохо вентилируемых помещениях для приготовления пищи и обогрева, к счастью наблюдается уже относительно редко, нам было трудно оценить, какую ценность может представлять для наших читателей детальное описание этой меры защиты.

Риски, связанные с контактом с несколькими известными канцерогенными факторами в некоторых географических регионах

Информация о защите от ряда канцерогенных факторов представляет ценность только для людей, проживающих в некоторых специфических географических регионах.

В частности, одним из важных факторов развития рака печени среди людей в нескольких регионах Африки и Азии является потребление продуктов питания, загрязненных афлатоксином. Афлатоксин это микотоксин, вырабатываемый плесневыми грибками типа Aspergillus, заражающими зерно (в частности кукурузу и рис), хранящееся во влажных теплых помещениях. Канцерогенное действие афлатоксина может быть особенно выраженным у людей с хроническим вирусным гепатитом В или С, а также у людей, злоупотребляющих алкоголем.

В некоторых регионах Африки и Азии одним из важных факторов развития рака мочевого пузыря является хроническое заражение шистосомозом, которое происходит во время купания в водоемах, загрязняемых сточными водами.

В некоторых регионах Европы и Азии, в том числе и в России, одной из важных причин развития рака желчевыводящих путей является хроническое заражение описторхозом и клонорхозом, которое происходит в случае потребления в пищу сырой или недостаточно приготовленной рыбы.

В ряде стран (Бангладеш, Индия, Монголия, Китай, Аргентина, Чили, Мексика, США) возможным фактором, повышающим вероятность развития рака легких, кожи и мочевого пузыря, является высокое содержание мышьяка в питьевой воде.

За исключением рекомендаций относительно предотвращения заражения описторхозом и клонорхозом и лечения этих инфекций, представленных выше, нам было трудно оценить, какую ценность может представлять для наших читателей более подробная информация по поводу этих канцерогенных факторов.

Риски, связанные с предполагаемым отрицательным воздействием электромагнитных полей

В СМИ периодически появляются сообщения относительно возможного повышения риска развития опухолей мозга у пользователей мобильных телефонов.

Несмотря на это, единственным фактором с доказанной способностью повышать риск развития опухолей мозга, на данный момент, является ионизирующее (то есть радиационное) облучение.

Отрицательное влияние неионизирующего излучения — в частности, электромагнитного изучения, генерируемого мобильными телефонами или линиями электропередачи — или других факторов окружающей среды на вероятность развития опухолей мозга продолжает изучаться, но остается недоказанным.

В нескольких исследованиях была обнаружена слабая корреляция между повышением риска развития опухолей мозга и профессиональным контактом с сильными магнитными полями, однако другие исследования не сумели воспроизвести эти результаты.

Учитывая тот факт, что опухоли головного мозга относятся к категории очень редких форм рака, а также исходя из того, что возможная связь (если она существует) является незначительной, мы приняли решение не включать в статью более подробную информацию по этому поводу.

Риски, связанные с некоторыми типами лекарственного лечения

Известно, что пациенты, принимающие лечение лекарствами, снижающими активность иммунной системы (например, после пересадки внутренних органов, для предотвращения отторжения трансплантата), могут быть подвержены более высокому риску развития онкологических болезней.

Вероятность развития онкологических болезней может быть повышена и в некоторых других ситуациях.

В частности, женщины, которые нуждаются в приеме заместительной гормональной терапии для облегчения симптомов менопаузы, могут быть подвержены более высокому риску развития рака молочной железы или рака эндометрия.

Женщины, которые нуждаются в лечении тамоксифеном для снижения риска развития рака молочной железы, могут быть подвержены более высокому риску диагностики рака матки.

Мужчины и женщины, проходящие фототерапию по поводу псориаза, могут быть подвержены более высокому риску развития рака кожи.

Нет никакого сомнения в том, что подробная информация по этому поводу должна быть включена в обсуждение целесообразности лечения в каждом отдельном случае. В то же время, учитывая относительную редкость таких ситуаций, и сложность клинических дилемм, которые встают перед пациентами и их лечащими врачами в таких случаях, нам было трудно оценить, насколько полезной будет подробная информация по этому поводу в этом руководстве.

Риски, связанные с некоторыми особенностями репродуктивной жизни у женщин

Существуют многочисленные и убедительные доказательства того, что многие случаи онкологических болезней у женщин представлены опухолями, в развитии которых значительную роль играет женский половой гормон эстроген. Основным источником эстрогена являются яичники, которые вырабатывают этот гормон в течение первых 2–3 недель после начала каждой менструации. У девочек до начала менструаций, у женщин в период беременности и грудного вскармливания, а также у женщин после менопаузы эстроген либо вырабатывается в небольших количествах, либо его избыточное стимулирующее действие уравновешивается другим половым гормоном — прогестероном.

Предположительно из-за стимулирующего действия эстрогена, вероятность развития основных гинекологических форм рака (рака груди, эндометрия и яичников) выше у женщин, у которых в течение всей жизни было больше менструаций и, следовательно, ткани разных органов подверглись большему стимулирующему действию этого гормона. К этой категории относятся:

• Женщины, у которых менструации начались в раннем возрасте (раньше 11 лет);
• Женщины, у которых менопауза наступила поздно (в возрасте старше 55 лет);
• Женщины, которые не рожали детей;
• Женщины, которые не кормили детей грудью.

С другой стороны, доступны убедительные доказательства того, что каждая новая беременность и продолжительные периоды грудного вскармливания ассоциируются со значительным снижением риска развития рака груди, эндометрия и яичников. Например, как уже было показано в статье Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство., в ходе ряда обширных исследований было установлено, что рождение каждого ребенка снижает личный риск женщины заболеть раком груди в среднем на 7%, а каждые 12 месяцев грудного вскармливания дополнительно снижают этот риск на 4,3%.

Несмотря на то, что факторы, относящиеся к репродуктивной жизни женщин, могут иметь важное значение в определении их риска развития некоторых форм рака, мы решили не включать подробную информацию по этому поводу в эту статью, так как не увидели в ней большой практической пользы.

С одной стороны, такие факторы, как время начала менструаций или время наступления менопаузы находятся вне контроля женщин. С другой стороны, такие факторы, как количество беременностей и продолжительность грудного вскармливания связаны со многими другими аспектами здоровья и практической жизни, в связи с чем женщинам, конечно, не может быть рекомендовано «родить ребенка» или «кормить ребенка грудью» только для того, чтобы снизить свой риск развития онкологических болезней.

Риски, ассоциирующиеся с ВИЧ инфекцией, и целесообразность осторожного сексуального поведения

Онкологические болезни (в том числе их редкие формы) являются одной из основных причин смертности среди людей с ВИЧ инфекцией и СПИДом.
В настоящее время одним из основных путей передачи этой инфекции являются незащищенные половые отношения.

Хотя заражение ВИЧ инфекцией может значительно повысить вероятность того, что человек когда-либо погибнет от рака, мы не включили информацию относительно предусмотрительного сексуального поведения в список мер по защите от онкологических болезней, так как полагаем, что для наших читателей соблюдение этих рекомендаций представляет ценность по многим другим причинам.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ВЫВОДЫ

Есть несколько идей и сообщений относительно возможностей защиты от онкологических болезней, которые мы считаем особенно важными и хотели бы подчеркнуть еще раз:

1. Даже если некоторые разновидности рака имеют общие механизмы развития и сопровождаются похожими изменениями тканей, разные онкологические болезни, фактически, являются уникальными заболеваниями. По этой причине, знания о возможностях предотвращения одной онкологической болезни не могут быть легко экстраполированы на другие типы рака.

2. Сфера защиты от онкологических болезней имеет несколько важных пересечений с другими сферами заботы о себе и это значительно увеличивает ценность составляющих ее мер.

• Соблюдение таких мер, как:
  • поддержание веса в оптимальных пределах в течение всей жизни;
  • регулярные физические нагрузки;
  • коррекция состава питания;
  • полное исключение контакта с табачным дымом и табаком в другой форме

позволяет не только снизить риск развития целого ряда онкологических болезней, но и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, заболеваний костей и суставов и когнитивных нарушений.

• Вакцинация от ряда инфекций одновременно и снижает риск развития некоторых форм рака, и предотвращает другие тяжелые осложнения, которые могут вызвать эти инфекции.
• Некоторым женщинам использование современных противозачаточных средств позволяет не только эффективно планировать беременность, облегчать симптомы гинекологических и эндокринных заболеваний, но и снизить риск развития нескольких форм рака.
• Защита от избыточного воздействия солнечного света на кожу позволяет снизить риск развития рака кожи и, одновременно с этим, предотвращает преждевременное старение кожи.

3. В настоящее время область профилактической медицины переживает значительный сдвиг парадигм. Широкое распространение профилактической диагностики показало, что не все случаи рака представлены агрессивными опухолями. Многие случаи рака, в особенности случаи, которые могут быть диагностированы при помощи профилактических обследований у людей без каких-либо симптомов, являются медленно растущими опухолями, лечение которых не представляет никакой пользы.

Это правда, что некоторым людям профилактические обследования помогают предотвратить гибель от онкологической болезни и значительно продлить жизнь, однако многим другим людям эти обследования приносят только вред. Перед тем как принять решение относительно проведения или отклонения отдельного профилактического обследования, следует тщательно взвесить возможные положительные и отрицательные стороны и сопоставить эту информацию с личными ценностями. Каждая из современных программ скрининга имеет уникальный баланс пользы и вреда, и потому выводы об одной возможности нельзя экстраполировать на другие.

***

Область защиты от онкологических болезней постоянно развивается, и потому нет никакого сомнения в том, что рекомендации, представленные в этой статье, в скором времени изменятся.
В частности, более широкое распространение генетических анализов, вероятно, позволит лучше направлять меры для защиты от рака, однако при этом создаст совершенно новую категорию рисков медицинских обследований — избыточную диагностику генетических вариаций.
Возможно, более глубокое изучение причин некоторых онкологических болезней — например, понимание роли инфекций в развитии рака молочной железы — позволит открыть новые возможности защиты.
Совершенствование технологий лечения онкологических болезней на стадии после появления симптомов, вероятно, продолжит оказывать значительное влияние на целесообразность профилактических обследований для ранней диагностики.

Данная статья была опубликована на сайте проекта «Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации».

Источники: 

• International Agency for Research on Cancer (IARC). (2016). European Code Against Cancer. 12 ways to reduce your cancer risk. Retrieved from http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/
• Segura, P. P., Fombella, J. P. B., Lorenzo, B. P., Martín, M. R., & Lopez, P. G. (2014). SEOM guide to primary and secondary prevention of cancer: 2014. Clinical and Translational Oncology, 16(12), 1072–1078. https://doi.org/10.1007/s12094-014-1215-5
• Bretthauer, M., & Kalager, M. (2013). Principles, effectiveness and caveats in screening for cancer. British Journal of Surgery, 100(1), 55–65. https://doi.org/10.1002/bjs.8995
• International Agency for Research on Cancer. (2017). Cancer Screening in the European Union: Report on the Implementation of the Council Recommendation on Cancer Screening. Retrieved from website: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/major_chronic_diseases/docs/2017_cancerscreening_2ndreportimplementation_en.pdf
• Woloshin, S., Schwartz, L. M., Black, W. C., & Kramer, B. S. (2012). Cancer Screening Campaigns — Getting Past Uninformative Persuasion. New England Journal of Medicine, 367(18), 1677-1679. https://doi:10.1056/nejmp1209407
• Welch, H. G., & Black, W. C. (2010). Overdiagnosis in cancer. Journal of the National Cancer Institute, 102(9), 605–613. https://doi.org/10.1093/jnci/djq09
• Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group 2016
  Béatrice Lauby-Secretan, Ph.D., Chiara Scoccianti, Ph.D., Dana Loomis, Ph.D., Yann Grosse, Ph.D., Franca Bianchini, Ph.D., and Kurt Straif, M.P.H., M.D., Ph.D., for the International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group N.Engl J Med 2016; 375:794-798 DOI:10.1056/NEJMsr1606602

• Kyrgiou, M., Kalliala, I., Markozannes, G., Gunter, M. J., Paraskevaidis, E., Gabra, H., Tsilidis, K. K. (2017). Adiposity and cancer at major anatomical sites: umbrella review of the literature. Bmj, j477. https://doi.org/10.1136/bmj.j477
• International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory. Retrieved from http://gco.iarc.fr/

• Smith, R. A. (2003). Expert Group: IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol.7: Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC; 2002. 248pp. Breast Cancer Research, 5(4). doi:10.1186/bcr616
• WHO | Breast cancer: prevention and control. Retrieved from http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/
• CDC – What Can I Do to Reduce My Risk of Breast Cancer? (2016, April 14). Retrieved from https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/prevention.htm
• Robert A. Smith, Kimberly Andrews; Durado Brooks, Carol E. DeSantis, Stacey A. Fedewa, Joannie Lortet-Tieulent, Deana Manassaram-Baptiste, Otis W. Brawley, Richard C. Wender, Cancer Screening in the United States , 2016 : A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening. A Cancer Journal for Clinicians, 66(2), 95–114. https://doi.org/10.3322/caac.21336.

• Sense about Science. (2017). Making sense of nuclear. What’s changed in the debate? Retrieved from http://senseaboutscience.org/wp-content/uploads/2017/06/making-sense-of-nuclear.pdf