Автор: Гизатуллин Эмиль
Фибромиалгия(ФМ) — это состояние, которое проявляется хронической, симметричной мышечно-скелетной болью с нейропатическими болевыми признаками и оказывает значительное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем. Патофизиология остается неясной, однако появляется все больше доказательств вовлечения периферической нервной системы с высокой распространенностью патологии мелких волокон (SFP). В настоящее время нет лекарства от ФМ, но паллиативное лечение доступно.
Как диагностировать?
Общая распространенность фибромиалгии среди населения в целом, женщин, мужчин, пациентов, относящихся к ревматологии и внутренних отделений, пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), пациентов, находящихся на гемодиализе, и пациентов с сахарным диабетом 2 типа была оценена на уровне 1,78% , 3,98%, 0,01% , 15,2% , 12,9% , 6,30% и 14,80% соответственно. Кроме того, распространенность фибромиалгии в указанных группах варьировала от 3,90% у пациентов, находящихся на гемодиализе, до 80% у пациентов, страдающих синдромом Бехчета. Этот метаанализ показал, что распространенность фибромиалгии в общей популяции была значительно ниже, чем в популяциях с некоторыми заболеваниями.
Специальных анализов для диагностирования ФМ не существует. Обычно назначаются анализы крови на глюкозу, активность щитовидной железы (Т4, ТТГ), тест на антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), определение скорости оседания эритроцитов, тест на уровень пролактина и кальция.
При исключении ревматических заболеваний и артрита, при всех отрицательных (нормальных) анализах врач проверяет чувствительность парных точек (tender/trigger points) на теле пациента.
В диагностике фибромиалгии очень важно исключить мигрень.
Обязательные критерии:
— Распространенная боль и скованность в течение 3-х и более месяцев.
— Отсутствие других заболеваний (ревматических, эндокринных, онкологических и др.), способных вызывать боль, и изменений со стороны лабораторных и инструментальных данных.
Большие критерии:
— Локальная чувствительность в 12 из 18 точек тела при пальпации при нагрузке 4 кг, причём положительным ответом считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.
Малые критерии:
— Анамнестические признаки заболевания, соответствующие различным психологическим и функциональным расстройствам могут иметь место в большинстве случаев.
Нарушенный сон с утренней скованностью и усталостью.
Критерии отличия обострения фибромиалгии от начинающегося инсульта до сих пор не выработаны.
Лечение
Что работает?
Низкоуровневая лазерная терапия - эффективное, безопасное и хорошо переносимое лечение фибромиалгии. Мета-анализ показал, что пациенты, получавшие LLLT, продемонстрировали значительно большее улучшение своих показателей FIQ, выраженность боли , степень чувствительности в баллах, усталость, скованность, депрессия и тревожность, чем у тех, кто получал плацебо-лазер.
Физическая активность. По сравнению с контролем, данные среднего качества указывают на то, что комбинация аэробных, силовых и упражнений на растяжку улучшают качество жизни (боль, скованность, усталость, физическая функция, и другие нежелательные явления)
И по отдельности:
Современные данные показывают, что силовые тренировки полезны и могут использоваться для лечения ФМ.
Аэробные упражнения, но эффект менее долгосрочный.
Ясно, что растяжение мышц играет важную роль в лечении ФМ, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить реальные преимущества этого метода, потому что большинство опубликованных исследований показывают низкое методологическое качество и отсутствие стандартизация в отношении использования этого ресурса.
В целом, большинство стилей массажной терапии последовательно улучшали качество жизни пациентов с фибромиалгией.
N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторы участвуют в передаче сигналов боли и нейропластичности. Было показано, что мемантин обладает анальгетическими свойствами при ФМ. Также связан с увеличением головокружения.
Диета. Боль и функциональные последствия у пациентов с ФМ, по-видимому, улучшаются при использовании гипокалорийной диеты,вегетарианской диеты или диеты с низкой обработкой продуктов, а также качества жизни, качества сна, тревоги, депрессии и воспалительных биомаркеров. Существующие исследования по этой теме скудны и имеют низкое качество, что не позволяет сделать выводы.
Антипсихотики. Оланзапин демонстрирует предварительную и постоянную эффективность при фибромиалгии и головной боли / мигрени, хотя только 1 исследование было рандомизированным контролируемым испытанием с уровнем доказательств эффективности I. Данные очень низкого качества свидетельствуют о том, что кветиапин можно рассматривать в ограниченном по времени испытании (от 4 до 12 недель) для уменьшения боли, проблем со сном, депрессии и тревоги у пациентов с фибромиалгией с большой депрессией. Потенциальные побочные эффекты, такие как увеличение веса, должны быть сбалансированы с потенциальными преимуществами совместного принятия решений с пациентом.
Миорелаксанты. Пациенты, принимавшие циклобензаприн, в 3 раза чаще сообщали об общем улучшении и сообщали об умеренном уменьшении индивидуальных симптомов, особенно сна.
Дофаминомиметики. Лечение прамипексолом улучшило оценки по оценкам боли, усталости, функции и общего состояния и было безопасным и хорошо переносимым.
Агонисты ГАМК. Противосудорожный препарат прегабалин продемонстрировал небольшое преимущество по сравнению с плацебо в снижении боли и проблем со сном. Показатели отсева из-за нежелательных явлений были выше при использовании прегабалина по сравнению с плацебо. Головокружение было особенно частым нежелательным явлением, наблюдаемым при применении прегабалина. На момент написания этого обзора прегабалин был единственным противосудорожным препаратом, одобренным для лечения ФМ в США и в 25 других неевропейских странах. Тем не менее, прегабалин не был одобрен для лечения FM в Европе. Количество и качество доказательств были недостаточны, чтобы сделать определенные выводы об эффективности и безопасности габапентина, лакозамида и леветирацетама при ФМ.
Важное клиническое улучшение стало очевидным после CoQ10 по сравнению с лечением плацебо, показавшим снижение FIQ (p <0,001) и наиболее заметное снижение боли (p <0,001), усталости и утренней усталости (p <0,01) в подшкалах от FIQ. Кроме того, мы наблюдали значительное снижение зрительной шкалы боли (р <0,01) и уменьшение чувствительности (р <0,01), включая восстановление воспаления, антиоксидантных ферментов, митохондриального биогенеза и уровней экспрессии гена AMP, связанных с фосфорилированием деятельность AMPK.
Кофе и кофеин. «Результаты показывают, что более симптоматичные люди с FM могут испытывать боль в мышцах, вызванную физической нагрузкой, но получают больше пользы от жевательной резинки с кофеином для уменьшения мышечной боли, вызванной физической нагрузкой.» «У потребителей опиоидов потребление кофеина оказывало умеренное, но существенное влияние на боль, катастрофические последствия и физическую функцию. Более низкие уровни болевого вмешательства были связаны с низким и умеренным употреблением кофеина по сравнению с отсутствием потребления кофеина. Уменьшение болевой катастрофы и повышение физической функции наблюдались во всех группах, получавших кофеин, по сравнению с группой без кофеина. Снижение выраженности боли и депрессия наблюдались только в группе с умеренным содержанием кофеина. У людей, не употребляющих опиоиды, низкое потребление кофеина было связано с более высокой физической функцией».
Психотерапия. Этот обновленный систематический обзор с метаанализом когнитивно-поведенческой терапии (CBTs), включая CBT на основе принятия, подтверждает эффективность и переносимость CBT в сокращении ключевых симптомов и инвалидности в FMS в краткосрочной и долгосрочной перспективе по сравнению с листом ожидания, лечение как обычно, контроль внимания и активная нефармакологическая терапия.
Что не работатет?
Широко-применяемые НПВС. Существует лишь скромное количество очень низкокачественных данных об использовании НПВП при фибромиалгии, что вытекает из небольших, в основном неадекватных исследований с потенциальным риском предвзятости. Такой уклон обычно должен был бы увеличить очевидные преимущества НПВП, но таких преимуществ не наблюдалось. Следовательно, НПВП нельзя рассматривать как полезные для лечения фибромиалгии.
Лидокаин. Комбинация 240 мг внутривенного введения лидокаина (один раз в неделю в течение 4 недель) с 25 мг амитриптилина в течение 8 недель не оказала значимого влияния на пациентов с фибромиалгией.
Антидепрессанты. Различий между миртазапином и плацебо в отношении основных исходов фибромиалгии не было. На основании фактических данных низкого и очень низкого качества, дулоксетин и милнаципран, не давали клинически значимого преимущества по сравнению с плацебо. Дулоксетин и милнаципран существенно не отличались от плацебо в снижении проблем со сном. Показатели отсева из-за неблагоприятных событий были выше для дулоксетина и милнаципрана, чем для плацебо. В среднем потенциальные преимущества дулоксетина и милнаципрана при фибромиалгии были перевешены их потенциальным вредом.
Иглоукалывание. В целом, модель литературы по акупунктуре соответствует той, с которой ученые очень хорошо знакомы: чем более жестко контролируется исследование, тем меньше эффект, а лучше контролируемые исследования отрицательны. Этот паттерн в значительной степени предсказывает нулевой эффект - фактический эффект от иглоукалывания отсутствует.
И прочая альтернативная медицина. Неудовлетворенность традиционной медициной может привести к тому, что люди с FM будут обращаться к дополнительной и альтернативной медицине (CAM). Были опубликованы два предыдущих обзора систематических обзоров CAM для FM, но они не оценивали риск систематической ошибки в процессе обзора. Существовали некачественные доказательства того, что иглоукалывание улучшает боль по сравнению с отсутствием лечения, но есть убедительные доказательства того, что оно не лучше, чем фиктивная иглоукалывание. Доказательства гомеопатии, манипуляций на позвоночнике и фитотерапии были ограничены.
Было обнаружено мало доказательств в поддержку гипотезы о том, что дефицит витаминов и минералов играет роль в патофизиологии CFS и FMS и что применение добавок эффективно у этих пациентов.
В этом краткосрочном исследовании не было обнаружено влияния SAMe у пациентов с FM.